肾综合症出血热最新

肾综合征出血热,梅河口市新华医院 文振豪,由汉坦病毒引起的自然疫源性疾病啮齿动物携带和传播基本病理变化：全身小血管、毛细血管损害主要临床表现：发热、出血、肾脏损害五期临床经过： 发热期、低血压休克期、少尿期、多尿期和恢复期,3,病原学(pathogen),肾综合征出血热病毒（HFRSV）属于布尼亚病毒科（Bunyaviridae）汉坦病毒属（Hantavirus genus） 统称汉坦病毒（Hantaviruses, HV）,4,病毒电镜图及模式图,直径78210nm，平均122nm,5,病原学(pathogen),能在人和多种动物细胞中培养和繁殖： 小白鼠乳鼠，黑线姬鼠，大白鼠，地鼠，长爪沙鼠等病毒感染可引发人体强烈而迅速的免疫应答，表现为病程早期（25病日）出现IgM和IgG毒力与致病性及有关因素取决于病毒的特性和细胞或机体的易感性和反应性。,6,流行病学(epidemiology) 传染源和宿主动物,啮齿动物 (Rodent) ： 姬鼠属(Apodemus) ：黑线姬鼠，大林姬鼠 家鼠属(Rattus) ：褐家鼠，小家鼠，黄胸鼠 仓鼠科(Cricetidae) ：田鼠亚科(Microtinae) 哺乳动物(Mammal)： 猫，家兔，家猪，猫头鹰,7,流行病学(epidemiology) 传播途径(modes of transmission),传播类别 种类 传播方式动物源性 伤口传播 与宿主动物及其排泄物、分泌物接触, 病毒污染皮肤或黏膜经伤口感染。 呼吸道传播 气溶胶 消化道传播 食入被宿主动物排泄物及分泌物 污染的食物而感染螨媒传播 革螨传播 通过革螨叮咬 恙螨传播 通过恙螨幼虫叮咬 垂直 患病孕妇 经胎盘传播,8,流行病学- 传播媒介,生物性媒介耶氏厉螨 Laelaps jettmari (巴氏厉螨 Laelaps pavlovski) 厩真厉螨 Eulaelaps stabularis上海真厉螨 Eulaelaps shanghaiensis格氏血厉螨 Haemolaelaps glasgowi鼠腭毛厉螨 Tticholaelaps myonysognathus 小盾纤恙螨 Loptotrombidium scutellaris,9,流行病学(epidemiology) 易感人群,人群普遍易感以青壮年为主男性多于女性成人多于儿童农村多于城市,10,流行病学- 流行特征,地区分布：海拔500m以下的平原和丘陵地带。 周期性：35年一次流行高峰。季节分布：春峰(46月)，冬峰(101月) 。人群分布： 年龄分布：青壮年(1645岁) 性别分布：男性多于女性 职业分布：农民及野外从业人员,11,HFRS的发病机理(pathogenesis),病毒致病作用免疫介导的病理损害细胞因子等,12,HFRS的病理(pathology),全身小血管和毛细血管：肾脏：心脏：肺脏：肠道：肝脏：脑及脑垂体：,13,临床表现(clinical features),潜伏期：446天，平均12周。发热期：持续37天低血压休克期：病程第46日少尿期：病程第58日多尿期：病程第914日恢复期：病程34周总病程1428天,14,临床表现 发热期(clinial features of fever period),发热感染中毒症状毛细血管损害表现肾脏损害,15,发热,起病急骤可有畏寒甚至寒战高热为主热程：37天,可达15天热型：稽留热或弛张热多见,16,感染中毒症状,1.三痛：头痛：腰痛：眼眶痛：2.消化道症状：食欲不振、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、呃逆等。3.神经精神症状：头痛、头晕、嗜睡、谵语、烦躁不安、幻觉、视物不清，甚至抽搐、昏迷。,17,毛细血管损害,充血三红征：粘膜充血：眼结合膜充血：渗出：球结膜、面部、眼睑出血：粘膜出血：皮肤出血：腔道出血：,18,肾脏损害,尿蛋白血尿管型尿尿中膜状物少尿,19,肝脏损害,肝功能黄疸肝大,20,21,22,23,临床表现-低血压休克期,病程46病日发热末期或热退后热退但病情加重,24,低血压休克临床表现,血压心血管系统酸硷平衡紊乱DIC肾脏损害脑水肿及脑出血ARDS,25,临床表现-少尿期(oliguria period),少尿及尿闭尿毒症,26,临床表现-少尿期,高血容量综合征脉搏洪大血压进行性增高脉压差增大表浅静脉充盈及颈静脉怒张心音亢进红细胞、血红蛋白及红细胞比容下降可诱发心衰肺水肿，脑水肿、脑疝等,27,临床表现-多尿期(polyuria),多尿多尿期临床特点移行期多尿早期多尿后期多尿期常见危重征候群严重感染大出血继发性休克,28,临床表现-恢复期(restoration stage),29,临床表现-并发症(complications),腔道出血 高血容量综合征心肺功能不全中枢神经系统合并症继发感染自发性肾破裂,30,实验室检查(lab exam ),血常规尿常规生化检查血清学检查,31,血常规(blood routine),WBC：中性粒细胞异形淋巴细胞RBC：Hb：Platelet:,32,尿常规(urine routine),尿蛋白红细胞白细胞管型尿中膜状物,33,生化检查,肝功能肾功能离子血气分析出凝血功能检查,34,血清学检查,HFRS抗体检查：IgMIgGHFRS抗原检查：免疫荧光法(IFA) ：ELISA,35,HFRS Antigens in Vero E6 Cells(11),36,HFRS Antigens in Mouse Lung,37,诊断(diagnosis),流行病学资料临床表现实验室检查血常规尿常规HFRS特异性抗原或抗体,38,治疗(treatment) 总的治疗原则,三早一就：早诊断、早休息、早治疗和就近治疗。 早期抗病毒治疗。 综合液体疗法。对休克、肾功能不全、出血等进行综合性预防性治疗。针对本病并发症的特殊性采取相应的治疗。,39,治疗(treatment) 一般治疗,早休息：发病后应立即卧床休息，减少活动；就近治疗，避免长途转送热量供应：对消化道明显者，通过静脉补充必要的水、糖及电解质对症治疗：呕吐：灭吐灵，维生素B6 100mg；严重者非那根,40,治疗-抗病毒治疗及免疫调节治疗,病毒唑(三氮唑核甘，Ribavirin) 用法：病毒唑10-15mg/kg/day，10%葡 萄糖250ml中，Bid静脉输入，疗程5-7天干扰素-： 100万单位3-5天 300万单位3-5天人恢复期血清： 免疫球蛋白：,41,治疗-补液原则,平衡盐液为主，辅以胶体液 水肿-多输胶体液，晶体液不宜过多。 脱水-以晶体液为主。 出血及严重贫血者-鲜血，血浆或白蛋白 重病人-白蛋白、血浆 肺部有渗出者，慎用晶体液，用白蛋白。,42,治疗-补液量,发热期：发热早、中期：500-1000ml。 发热末期：1000-1500ml。 (注意三期重叠病人)低血压休克期：低血压倾向：1500-2000ml； 低血压：2000-3000ml； 休克：3000-3500ml。少尿期：出量+500ml。,43,治疗-其它治疗,强力宁或甘利欣：强力宁80-120ml；甘利欣30ml。维生素C：每日2.5-5.0g，静点。维生素E：200mg，tid，口服。维生素K3：10-20mg，1-2次/日，肌注或静注。H2受体阻制剂：甲氰米胍或法莫替丁(高舒达) 。1，6-二磷酸果糖：40mg/日，静点,44,HFRS病程各期的治疗 发热期(fever period),一般治疗：休息；饮食；对症。早期抗病毒治疗：病毒唑；干扰素。液体疗法:预防低血压休克：预防肾功能衰竭： 早期扩肾(多巴胺，酚妥拉明等); 早期利尿(速尿，甘露醇)。,45,HFRS病程各期的治疗 低血压休克期(hypotension period),治疗原则：早期治疗的原则：预见性治疗的原则：补液原则：早期、快速、适量补液种类：重用胶体液快速稳定血压：早期扩肾：应用多巴胺和酚妥拉明,46,低血压休克期(hypotension period),早期：有低血压倾向时及时补液；快速：先快后慢，首次200-300ml静脉推注(15分钟 内) ；1-2小时内输入1000ml左右，12小时输 入2000ml，24小时3000ml。适量：先多后少，24小时总量3000左右。 低血压倾向：1500-2000ml, 低血压：2000-3000ml， 休克：3000-3500ml。 1/3-1/2总量，快速输入。,47,低血压休克期(hypotension period),胶体液的应用指征：1、渗出明显增加胶体液量；2、难治性休克：血浆3、出血明显者-输鲜血及血浆；,48,HFRS病程各期的治疗低血压休克期(hypotension period),休克的基本治疗：1、扩容：低分子右旋糖苷，生理盐水2、纠酸：碳酸氢钠3、强心：4、血管活性药5、防治肾功能衰竭：,49,HFRS病程各期的治疗少尿期的治疗(oligouria period treatment ),治疗原则： 预见性治疗的原则： 早期应用利尿剂： 早期扩张肾血管： 稳定内环境： 严格限制液体量，以葡萄糖液为主要液体来源。 尽早透析： 预防各种并发症：,50,HFRS病程各期的治疗少尿期的治疗(oligouria period treatment ),稳定机体内环境：利尿剂的应用：渗透性利尿剂(甘露醇)。强效利尿剂：速尿、 丁尿胺扩张肾血管：酚妥拉明、多巴胺等。提高血浆渗透压血浆、白蛋白。导泻：20%甘露醇100-250ml口服，每日2-4次。透析治疗：血液或腹膜透析。,51,少尿期的治疗(oligouria period treatment ),透析指征：少尿超过4天或尿闭2天以上， 显著的氮质血症，有严重尿毒症表现者。高血容量综合征，伴有肺水肿，脑水肿，严重意识障碍及抽搐表现者。重症高血钾及进行性酸中毒者。合并腔道大出血，尿素氮急剧上升，处于高分解状态者。,52,HFRS病程各期的治疗 多尿期的治疗,多尿早期(移行期) 的治疗： 基本同少尿期多尿期的治疗原则： 液体及离子平衡 预防和治疗继发感染,53,恢复期的治疗,营养支持 治疗继发感染,54,并发症的治疗(treatment of complications),腔道出血：输血及血小板：止血；凝血酶，正肾盐水，立止血，垂体后叶素。DIC治疗：氮质血症治疗：血液或腹膜透析，导泻。 局部对症：,55,并发症的治疗(treatment of complications),高血容量综合征：预防为主；严格限制液体量；利尿；导泻；甘露醇口服药物：降压，强心，预防心衰肺水肿透析治疗(血液透析或腹膜透析),56,并发症的治疗(treatment of complications),心力衰竭，肺水肿：限制液体量：吸氧：强心：利尿：减轻心脏前后负荷：酚妥拉明，硝普钠治疗高血容量综合征：,57