王拥军版最新中国后循环缺血的专家共识

中国后循环缺血的专家共识Consensus for Posterior Circulation Ischemia，PCI,王拥军首都医科大学附属北京天坛医院北京市脑血管病抢救治疗中心,The Knowledge Filter(H.H. Bauer, 1995),医生看法,(adapted),获得证据(meta, RCT),共识,指南,卒中共识：2006,规范使用阿司匹林长效钙拮抗剂预防脑卒中急性卒中抗凝治疗静脉r-PA溶栓治疗他汀类药物在卒中防治中应用后循环缺血,中国后循环缺血专家共识组,陈海波, 陈康宁，陈晓春, 程 焱, 董 强, 童绥君， 冯加纯, 贺茂林, 胡长林, 胡兴越, 胡学强, 季晓林, 郎森阳, 李焰生, 刘春风，刘 鸣, 潘晓平，戚晓昆, 汪 昕, 王丽娟, 王 柠, 王少石, 王 伟, 王维治, 王伊龙，王拥军, 余华峰，张朝东, 张苏明, 张微微, 张 茁, 曾进胜，周盛年,共 识 内 容,一后循环缺血的认识、定义和意义二后循环缺血的发病机制和危险因素三后循环缺血的临床表现和诊断四后循环缺血的防治 五后循环缺血的临床研究六后循环缺血的几个重要认识,解读提纲,后循环与后循环缺血(PCI)从历史看概念的演变眩晕的诊断策略新英格兰后循环缺血登记共识,解读提纲,后循环与后循环缺血(PCI)从历史看概念的演变眩晕的诊断策略新英格兰后循环缺血登记共识,颈颅动脉（Cervico-Cranial Arteries）,2 sets of paired arteriesICA bifurcation C3-C5Anterior circulation (ICA)Posterior circulation (Vert.),供应区域,颈内动脉,基底动脉,椎动脉,颅底血管结构,后循环,后循环椎动脉（vertebral arteries）,P.Com. A.,PCA (P2),PCA (P1),SCA,Basilar A.,AICA,PICA,Vertebral A.,后循坏,后循环小脑动脉,PICA medulla, inf cerebellar peduncle, inf cerebellar surfaceAICA pons, middle cerebellar peduncle, lat cerebellar surfaceSCA midbrain, sup cerebellar ped, sup cerebellar surface,后循环大脑后动脉,穿支Mesencephalicpost. Thalamoperforatorsthalmogeniculate,远端分支medial post choroidallateral post choroidalpost. Temporal branchescalcarine,后循环大脑后动脉,后循环缺血(PCI),同义词椎基底动脉系统缺血后循环的TIA与脑梗死椎基底动脉疾病椎基底动脉血栓栓塞性疾病,TIA,脑梗死,PCI,解读提纲,后循环与后循环缺血(PCI)从历史看概念的演变眩晕的诊断策略新英格兰后循环缺血登记共识,经典VBI的含义,颈动脉供血不足(carotid insufficiency) 脑供血不足 (cerebrovascular insufficiency)椎基底动脉供血不足 (VBI),经典的VBI含义:临床上是指后循环的TIA病因上是指大动脉严重狭窄或闭塞机制上是血流动力学,供血不足不同的结局,70年代后，明确颈动脉系统缺血只有TIA和梗死两种形式，“颈动脉供血不足”概念即不再使用。,VBI概念仍被广泛使用，并产生一些不确切的认识：将头晕/眩晕的病因多归咎于VBI；将颈椎骨质增生当作VBI的重要病因；将VBI的概念泛化，为即非正常又非缺血的状态,血流速度快=VBI,TCD,头晕/眩晕怪圈,X片/CT/MRI,骨质增生=颈椎病,怪圈：眩晕-颈椎病-TCD-VBI,老年人基本同时有动脉硬化和颈椎骨质增生颈椎骨质增生=老化颈椎病TCD所见是血管受压/痉挛/动脉硬化?前庭神经核对缺血敏感,但没有任何临床和辅助检查(TCD, BAEP,CTA, MRA, SPECT, PET)能确定即非正常又非缺血的状态头晕病因主要是精神和系统情况眩晕主要是周围性(80%,3/4);VBI只是少见原因!,Mechanical compression of the extracranial vertebral artery during neck rotation. Neurology 2003；61：845-847,颈椎病不是后循环缺血的主要原因,对1108例有各种心脑血管危险因素的患者进行转颈后多普勒超声检查,发现: 只有5%有ECVA受压； 其中136例有不明原因的后循环症状，也只有12例(9.6%)有ECVA受压； 28例出现转头时症状(眩晕9,头晕11,晕厥样4,视物不清4), ECVA受压表现有5例(无1例为头晕/眩晕)； 在972例没有症状与108例没有转头时出现症状的后循环症状者间,ECVA受压比率无差异(4.3%对7.4%),颈椎病不是VBI的主要病因,尸检结果不支持颈椎段是动脉硬化的主要部位大量血管造影的结果不支持骨赘易引起动脉侧向移位（2/203）许多报道VBI者有颈椎病，但更多的是有动脉硬化颈椎病可导致跌倒发作，但不一定是通过VBI而引起跌倒发作转颈后头晕/眩晕并非全是VBI导致,对PCI认识的深化,80年代后，对PCI的临床和病因认识深化：PCI的主要病因是动脉粥样硬化，而颈椎骨质增生仅是很少见的情况PCI的最主要机制是栓塞无论是临床或辅助检查都无法可靠地界定即非正常又非缺血的状态虽然头晕/眩晕是PCI的常见症状，但头晕/眩晕的常见病因却并不是PCI,VBI-TIA-PCI,1990年,美国卒中分类中已将VBI等同于后循环TIA (The National Institute of Neurological Disorders and Stroke. Classification of cerebrovascular disease III. Stroke1990; 21 :637 676),2000年, Caplan建议统称后循环缺血(PCI),国际疾病分类中也不再使用VBI,我国仍将之定义为非缺血又非正常的状态1998的脑血管疾病分类和2004年脑血管疾病防治指南附录,我国的VBI的诊断标准,眩晕：有旋转感或视物晃动感、不稳感，多因头位和/或体位改变而诱发；眩晕同时至少尚有一种椎基底动脉缺血发作的其它症状：如眼症(黑蒙、闪光、视物变形、复视等)，内耳疼痛、肢体麻木或无力、猝倒、昏厥等；有轻微的脑干损害体征：如角膜和/或因反射减退或消失，调视和/或辐辏障碍，自发性或转颈压迫一侧椎动脉后诱发的眼球震颤及阳性病理反射等；病因明确：如系颈椎病、颈椎外伤、脑动脉硬化、糖尿病、心脏病、低血压等引起。中华神经精神杂志 1988;21:14,我国的VBI的诊断标准,50岁以上发病；突然出现眩晕，与头位有关，持续时间短；眩晕发作时可伴有神经系统缺血的局灶体征；常在24小时内减轻至消失，经常反复发作；辅助检查可见阳性结果。,日本的VBI诊断标准,神经系统症状: 偏侧或两侧肢体运动、感觉等多种症状组合 颅神经症状: 复视、眩晕、吞咽困难、两侧视力消失或偏盲等发作频繁，每次发作症状易变,美国的VBI诊断标准,运动障碍:从单肢到四肢的无力、精细运动障碍或瘫痪等症状组合;感觉障碍:四肢、两侧颜面或口周等各种感觉减退或异常视力障碍:两侧视野的完全或部分缺损共济失调、不伴眩晕的平衡障碍眩晕(可伴恶心、呕吐)、复视，吞咽困难或构音障碍 * 以上l-4中出现一项即可诊断VBI，第5项必须同1-3项中的一项组合才可诊断为VBI,不同诊断标准的比较,国内未明确是TIA国际已明确是TIA国内强调眩晕国际强调后循环,解读提纲,后循环与后循环缺血(PCI)从历史看概念的演变眩晕的诊断策略新英格兰后循环缺血登记共识,眩晕（Vertigo）,空间运动的幻觉旋转（最常见）水平垂直,中枢性与周围性眩晕的鉴别,按眩晕的时程鉴别,眩晕持续1天或1天以上前庭神经炎迷路、脑干和小脑梗死,眩晕持续数小时或数分钟Menierer综合征椎基底动脉系统TIA,眩晕持续数秒良性发作性位置性眩晕,Schimp D. A diagnostic algorithm for the dizzy patient Chiropractic Technique, vol 6(4) Nov 1994,眩晕,阵发性位置性,阵发性非位置性,非阵发性非位置性,按发作特点鉴别,阵发性 位置性,按发作特点鉴别,良性阵发性位置性 (BPPV) 20%,短时 复发中重度与头位有关1-2个月逐渐缓解无听力丧失有潜伏期或数秒的延迟发作 Nylen-Barany 动作阳性,BPPV的诊断,Dix-Hallpike试验诱发眩晕，伴有旋转和垂直眼震在Dix-Hallpike试验完成到眩晕及眼震开始之前有一个潜伏期（一般是1-2秒）发作性特点，10-20秒眩晕的疲劳性,The Dix-Hallpike Test,病人坐位，头旋转45快速平躺潜伏期，之后很快水平或旋转眼震10-20秒后眼震减弱受累内耳是头转向侧出现眼球震颤和眩晕的一侧,颈源性眩晕,颈部外伤、肌肉痉挛历史只在颈部旋转时出现转椅试验阳性 (Fitz-Ritson)病人主诉不能平衡而不是旋转性眩晕 上颈部本体觉的过度刺激可以伴有BPPV或Meniere病,椎基底动脉TIA,眩晕，伴有神经症状复视共济失调猝倒发作构音不良瘫痪/物理/麻木头痛危险因素 (高血压、糖尿病、冠心病),符合TIA的特点,起病突然脑或视网膜局灶性缺血症状持续时间短暂，颈内动脉系统TIA平均发作14分钟，椎基底动脉系统TIA平均发作8分钟，多在1小时内缓解，最长不超过24小时恢复完全反复发作,阵发性，非位置性,Meniere病,淋巴周围瘘,前庭神经元炎,偏头痛,按发作特点鉴别,Meniere病,突发，反复发作，严重眩晕低频听力丧失低调耳鸣耳部涨满感眩晕持续数小时至数天听力丧失可以进展,确诊偏头痛性眩晕,至少中度严重性的发作性前庭症状（旋转性眩晕、自身和周围物体幻动、不能耐受头部运动）。按照国际头痛学会(HIS)标准符合偏头痛。至少两次眩晕发作中有下列偏头痛症状：偏头痛样头痛、畏光、畏声、视觉先兆或其他先兆。通过相关检查出外其他病因,疑诊偏头痛性眩晕,至少中度严重性的发作性前庭症状（旋转性眩晕、自身和周围物体幻动、不能耐受头部运动）。至少符合下列之一的HIS偏头痛标准：眩晕时偏头痛症状、眩晕有偏头痛特异性特征诱发因素如特殊食物、睡眠不规律、替代激素，对抗偏头痛药物有效。 通过相关检查出外其他病因。,前庭神经元炎,通常刚苏醒时发病恶心明显，且都出现57% 的病人有最近病毒感染的证据细微水平或旋转眼震随后发作变短，如果不变短应考虑其他诊断随着前庭功能代偿，眩晕症状在数天缓解,淋巴周围瘘,气压改变的历史（飞机或失重）内耳和中耳沟通（卵圆窗破裂）眩晕的罕见原因治疗-手术,非阵发性非位置性,迷路炎,听神经瘤,脑梗死，脑出血,按发作特点鉴别,迷路炎,突然严重眩晕，持续数天到数周可有恶心和呕吐 病毒感染：无听力丧失细菌感染：听力丧失,听神经瘤,轻度但持续听力丧失头晕，可有耳鸣逐渐发病第8对颅神经的良性鞘瘤与肿瘤生长相关的其他颅神经发现外科手术,脑出血,突然眩晕和恶心伴有头痛的呕吐不能站立眼球震颤, 面瘫、共济失调、构音不良、瞳孔缩小2/3病人高血压病史,解读提纲,后循环与后循环缺血(PCI)从历史看概念的演变眩晕的诊断策略新英格兰后循环缺血登记共识,美国新英格兰医学中心（NEMC)后循环登记Posterior Circulation Registry)NEMC-PCR,后循环脑梗死临床表现：5Ds,Dizziness（头晕）Diplopia（复视）Dysarthria(构音障碍）Dyphagia（吞咽困难）Dystaxia（共济失调）,NEMC-PCR,1986-1997年,407例患者,其中80%接受MRI检查; 全部接受MRA或TCD或其他血管造影检查347例(85.3%)的梗死部位可以确定,余下为TIA或临床/影像皆不能确定者;梗死最常见部位在远端;梗死最常见原因是栓塞, 小脑后下动脉和大脑后动脉梗死最重要病因是心源性栓塞,NEMC-PCR梗塞部位分布,单个最可能诊断,频率,407例患者的卒中机制诊断,NEMC-PCR发病机制,NEMC-PCR发病机制,NEMC-PCR栓塞的部位,ICVA是容易发生狭窄的部位ECVA起始段是仅次于颈动脉分叉处的第二位最常见动脉狭窄部位,但因有双侧供血,故很少引起低灌注性梗死,基底动脉,颅底,锁骨下动脉,椎动脉,颈5/6横突孔,枢椎,椎动脉起始段和颅内段是粥样硬化的主要部位,有狭窄(50%)动脉的分布 (n=260),156例脑栓塞患者的梗死部位分析,NEMC-PCR闭塞的血管,NEMC-PCR 30天预后,NEMC-PCR不同机制卒中30天死亡和严重致残,解读提纲,后循环与后循环缺血(PCI)从历史看概念的