变异性心绞痛致晕厥病例分析

变异性心绞痛致晕厥病例分析,61岁，男性。发作性胸闷伴意识丧失1年。既往有高血压病史及吸烟史，否认糖尿病。,现病史,1年前，休息时突然出现胸闷，伴有出汗、气短、继之意识丧失，伴大小便失禁，持续约“10-20分钟”。清醒后感乏力。,就诊医院心电图（非发病时）检查,曾在外院行CAG示“LAD、RCA均50%狭窄”，未行PCI术。出院后口服“阿司匹林、舒降之、雅施达、消心痛、倍他乐克”等药。 此后胸闷、晕厥仍反复发作3次，平均每月一次，性质均同前，多于夜间休息时发作。,住 院 期 间 检 查（神经内科 心脏内科）,颈部血管超声,头颅MRI,脑电图,神经内科住院期间患者再次出现胸闷、气短、大汗，继而意识丧失，血压测不出，急查心电图：,持续数分钟好转后急转入心脏内科，心电图检查：,转心脏内科时患者神志清楚，生命体征平稳。心肌酶，心动超声等均未见异常。,入院诊断,冠状动脉粥样硬化性心脏病 变异性心绞痛 心律失常 三度房室传导阻滞 心功能级 客观评定D,治疗方案,予抗血小板（阿司匹林、氯吡格雷）、抗凝（低分子肝素）、扩管（硝酸酯类）、调脂稳定斑块（立普妥20mg qn）、解痉（合贝爽）、营养心肌等治疗。,CAG示： RCA 1-2 段 50-60% 狭窄 LAD 9 段 90% 狭窄。,冠脉造影,血管内超声（RCA）,4.0x29 Excel,4.0x24 Excel,术后处理,术后病情平稳，无胸闷、晕厥发作。出院后嘱患者戒烟、戒酒，口服拜阿司匹灵、立普妥、波立维、合贝爽、依姆多、雅施达等药。,随访,出院后20余天，再次出现胸闷，继而出现意识丧失，家人测不出脉搏，持续约“30分钟”后逐渐缓解。再次住院。,处理策略,再次PCI ?药物强化治疗 ？,药物强化治疗： 抗凝（速碧林）、抗血小板（拜阿司匹灵、波立维）、稳定斑块（立普妥40mg）、扩冠（合心爽30mg qid、长效异乐定50mg qn）。,治疗效果,住院期间患者未再发病。 出院后病情一直平稳。 出院后约1月邀患者住院观察，期间 心电监护无明显异常。 随访至今病情平稳。,思考与启示 ？,临床特点,胸闷伴晕厥 持续时间20-30min 周期性发作 冠脉病变程度与临床表现不能吻合。,诊断,临床少见。思维定式诊断困难晕厥时心电图,心绞痛的发作与活动无关。痛多发生于休息时和日常活动时，较一般心绞痛重，时间长，时间从几十秒到30min 不等；有的表现一系列短阵发作，每次持续12min，间隔数分钟后又出现，呈周期性，常在每天一定时间发生，尤以半夜或凌晨多见，,变异型心绞痛发病机理,冠状动脉敏感性增高：与冠状动脉粥样斑块有关动脉内皮损害：血液内某些物质浓度：,迷走神经张力增高：休息或睡眠时，迷走神经活动增强，交感神经受刺激释放去甲肾上腺素，从而刺激冠状动脉内受体，诱发冠状动脉收缩。,治疗策略,针对不同发病机制 冠脉痉挛 粥样斑块 内皮功能异常,Circadian variation in the episodes of ST-segment elevation in pati