眩晕与后循环缺血,王兴臣

后循环缺血与眩晕 山东中医药大学第二附属医院 王兴臣,中国后循环缺血专家共识,内 容,一、PCI定义和意义二、发病机制和危险因素三、PCI的临床表现四、PCI的诊断五、临床防治和研究,中国后循环缺血专家共识,误区：,头晕/眩晕 椎基底动脉供血 不足（VBI） 颈椎病,中国后循环缺血专家共识,后循环由椎动脉、基底动脉和大脑后动脉组成主要供给脑干、小脑、丘脑、枕叶、部分颞叶、内耳前庭及上段脊髓。,一、后循环缺血的定义和意义,中国后循环缺血专家共识,后循环缺血（posterior circulation ischemia PCI）是常见的缺血性脑血管病，约占缺血性卒中的20%。,中国后循环缺血专家共识,椎基底动脉系统及供血,椎动脉直径3-5mm, 15%人群一侧直径小于2mm，50%左侧为主， 25%右侧为主, 25%双侧对称。,中国后循环缺血专家共识,椎动脉的主要分支,1、脑膜支：供应后颅窝硬脑膜；2、脊髓后动脉：供应延髓和颈段脊髓；3、脊髓前动脉：供应脊髓全长双侧灰质的前半部；4、延髓动脉：供应延髓旁正中组织；5、小脑后下动脉：供应延髓背外侧、小脑下半部皮质和深部。,中国后循环缺血专家共识,基底动脉的主要分支,1、脑桥支：供应脑桥的深穿支；2、内听动脉：供应耳蜗、半规管、椭圆囊和球囊；3、小脑前下动脉：供应延髓上部、脑桥被盖外侧、小脑半球前部、小脑中、下脚；4、小脑上动脉：供应中脑被盖外侧、脑桥上部、小脑上脚、小脑半球上部和深部核团；5、大脑后动脉：供应中脑、丘脑、颞叶和枕叶。,中国后循环缺血专家共识,脑血液供应特征,供应小脑的分支为终末动脉；发自椎动脉或基底动脉的内听动脉为最细和最长的分支；供应脑干的血液来自深穿支，分为旁正中、短旋和长旋动脉；发生缺血时仅大脑后动脉与颈内动脉系统有侧枝循环形成。,中国后循环缺血专家共识,后循环缺血的定义和意义,脑缺血的认识历史 VBI概念的由来 20世纪50年代 颈动脉供血不足(carotid insufficiency) 脑供血不足的概念引申至后循环 (cerebrovascular insufficiency) 椎基底动脉供血不足 (VBI),中国后循环缺血专家共识,经典的VBI概念,临床上是指后循环的TIA病因上是指大动脉严重狭窄或闭塞机制上是血流动力学障碍,中国后循环缺血专家共识,后循环缺血的定义和意义,后循环缺血的认识历史20世纪70年代后，明确颈动脉系统缺血只有TIA和梗死两种形式，“颈动脉供血不足”概念不再使用；VBI仍被广泛使用，并产生一些不确切的认识；将头晕/眩晕的病因多归咎于VBI；将颈椎骨质增生当作VBI的重要病因；将VBI的概念泛化，为即非正常又非缺血的状态,中国后循环缺血专家共识,对后循环缺血认识的提高,80年代后，随着临床研究的深入（如新英格兰医学中心的后循环缺血登记研究，NEMC-PCR）和研究技术的发展，对PCI的临床和病因有了几项重要认识：PCI的主要病因类同于前循环缺血，主要是动脉粥样硬化，颈椎骨质增生仅是极罕见的情况。后循环缺血的最主要机制是栓塞。无论是临床表现或现有的影像学检查（CT，TCD，MRI，SPECT或PET）都无法可靠地界定“相对缺血状态”。虽然头晕和眩晕是PCI的常见症状，但头晕和眩晕的常见病因却并不是PCI。基于以上认识，国际上已用PCI概念取代了VBI概念。,中国后循环缺血专家共识,1990年,美国卒中分类中已将VBI等同于后循环TIA (The National Institute of Neurological Disorders and Stroke. Classification of cerebrovascular disease III. Stroke1990; 21 :637 676) 国际疾病分类中也不再使用VBI2000年, Caplan建议统称后循环缺血(PCI)我国仍保留1998的脑血管疾病分类 2004年脑血管疾病防治指南附录,后循环缺血的认识现状,中国后循环缺血专家共识,PCI指后循环的TIA和脑梗死同义词: 椎基底动脉系统缺血、后循环的TIA与脑梗死、椎基底动脉疾病、椎基底动脉血栓栓塞性疾病。鉴于DWI发现约半数的后循环TIA有明确的梗死改变,TIA与脑梗死的界限越来越模糊，因此用PCI涵盖后循环的TIA与脑梗死，有利于临床操作,中国后循环缺血专家共识,PCI的主要病因是动脉粥样硬化，而颈椎骨质增生仅是很少见的情况PCI的最主要机制是栓塞虽然头晕/眩晕是PCI的常见症状，但头晕/眩晕的常见病因却并不是PCI,对PCI的临床和病因重要认识,中国后循环缺血专家共识,发病机制动脉粥样硬化：是PCI最常见的血管病理改变，主要有血栓形成、动脉源性栓塞、大动脉狭窄和闭塞，而低灌注较少见。栓塞：是PCI常见的病因，约占40%，栓子主要来源于心脏、主动脉和椎基底动脉。最常见栓塞部位是椎动脉颅内段和基底动脉远端。深穿支小动脉病变：包括玻璃样变、微动脉瘤和小动脉起始部的粥样硬化病变，好发于桥脑、中脑和丘脑,二、发病机制和危险因素,中国后循环缺血专家共识,美国新英格兰医学中心后循环登记(NEMC-PCR)Caplan等 (Stroke 2000)1986-1997年,407例患者,80%接受MRI检查; 全部接受MRA、TCD或血管造影检查347例(85.3%)的梗死部位可以确定 最常见的梗死部位在远端最常见的梗死原因是栓塞小脑后下动脉和大脑后动脉梗死最重要病因是心源性栓塞,中国后循环缺血专家共识,单个最可能诊断,频率,407例患者的卒中机制诊断,中国后循环缺血专家共识,后循环解剖模式图,分为近、中、远三段,中国后循环缺血专家共识,椎动脉起始段和颅内段是粥样硬化的主要部位,ICVA是容易发生狭窄的部位ECVA起始段是仅次于颈动脉分叉处的第二位最常见动脉狭窄部位,基底动脉,颅底,锁骨下动脉,椎动脉,颈5/6横突孔,枢椎,中国后循环缺血专家共识,156例椎基底动脉系统脑栓塞患者的梗死部位,远端 83 (53.2%),近端 26 (16.7%),中国后循环缺血专家共识,PCI的危险因素与颈动脉系统缺血相似:年龄、性别、种族、遗传背景、家族/个人史饮食、吸烟、活动缺乏、肥胖血管危险因素: 高血压、糖尿病、高脂血症、心脏病、卒中/TIA病史、颈动脉病及周围血管病等,后循环缺血危险因素,中国后循环缺血专家共识,NEMC-PCR 87例基底动脉梗死患者的危险因素分析,BA病变 广泛后循环病变BA栓塞 总体(n = 39) (n = 36) (n = 12) (N = 87)年龄（岁）60.4 17.7 66.1 10.4 49.3 27.4 61.2 17.5性别 男性29 23 7 59 女性10 13 5 28危险因素 高血压25 (64.1) 27 (75.0) 6 (54.5) 58 (66.7) 糖尿病13 (33.3) 14 (38.9) 0 27 (31.0) 吸烟16 (41.0) 7 (19.4) 3 (27.3) 26 (29.9) 高脂血症18 (46.2) 14 (36.1) 2 (18.2) 33 (37.9) 口服避孕药0 0 2 (40.0) 2 (7.1) CAD 10 (25.6) 17 (47.2) 2 (18.2) 29 (33.3) PVD 8 (20.5) 7 (19.4) 1 (9.1) 16 (18.4) 卒中史11 (28.2) 11 (30.6) 2 (18.2) 24 (27.6)无危险因素5 (12.8) 1 (2.8) 3 (27.3) 9 (10.3),中国后循环缺血专家共识,ECVA狭窄/闭塞的病因,最重要原因是动脉粥样硬化其他少见原因椎动脉夹层血管炎(巨细胞动脉炎)偏头痛纤维肌发育不良颈椎外伤(推拿),骨质增生或压迫凝血异常,中国后循环缺血专家共识,传统的临床思维: 以经验和实验假设为指导现代的临床思维: 以临床证据为指导,颈椎骨质增生不是后循环缺血的主要原因,中国后循环缺血专家共识,血流速度快=VBI,TCD,头晕/眩晕,X片/CT/MRI,缺乏证据的理论假设,骨质增生=颈椎病,中国后循环缺血专家共识,质 疑,老年人基本同时有动脉硬化和颈椎骨质增生颈椎骨质增生=老化颈椎病TCD所见是血管受压/痉挛/动脉硬化?前庭神经核对缺血敏感,但没有任何临床和辅助检查(TCD, BAEP,CTA, MRA, SPECT, PET)能确定即非正常又非缺血的状态头晕病因主要是精神和全身情况眩晕主要是周围性(80%),中国后循环缺血专家共识,颈椎检查对诊断椎基底动脉供血不足有价值吗?KR Adams, MW Yung, M Lye and GH Whitehouse 比较32例临床诊断的继发于颈椎骨质增生的VBI与32例同年龄同性别对照的颈椎放射学表现.平均年龄77.6岁. 未见两组有放射学表现的差异,包括椎间盘间隙狭窄和骨刺的程度.因此,没有理由将颈椎检查作为诊断VBI的常规. Age & Ageing, 1986; 15, 57-59,颈椎病不是VBI的主要病因,中国后循环缺血专家共识,对1108例有各种心脑血管危险因素的患者进行转颈后多普勒超声检查,发现: 只有5%有ECVA受压； 其中136例有不明原因的后循环症状，也只有12例(9.6%)有ECVA受压； 28例出现转头时症状(眩晕9,头晕11,晕厥样4,视物不清4), ECVA受压表现有5例(无1例为头晕/眩晕)； 在972例没有症状与108例没有转头时出现症状的后循环症状者间,ECVA受压比率无差异(4.3%对7.4%),颈椎病不是VBI的主要病因,Mechanical compression of the extracranial vertebral artery during neck rotation. Neurology 2003；61：845-847,中国后循环缺血专家共识,颈椎病不是VBI的主要病因,尸检结果不支持颈椎段是动脉硬化的主要部位 大量血管造影的结果不支持骨赘易引起动脉侧向移位（2/203） 许多报道VBI者有颈椎病，但更多的是有动脉硬化 转颈后头晕/眩晕并非全是VBI导致,中国后循环缺血专家共识,PCI常见症状：头晕/眩晕、头痛、恶心、呕吐、肢体/头面和口周麻木、肢体无力、视物成双或模糊、短暂意识丧失、行走不稳或跌倒，短暂性全面遗忘症。PCI常见体征：眼球运动障碍、肢体瘫痪、感觉异常、步态/肢体共济失调、构音/吞咽障碍、视野缺损、声嘶、Horner综合征等。出现一侧脑神经损害和另一侧运动感觉损害的交叉表现是PCI的特征表现5D: dizziness(头晕), diplopia(复视), dysphasia(构音障碍), drop attack(跌倒发作), dystaxia(共济失调),三、后循环缺血的临床表现,症状和体征组A (n = 39)组B (n = 36)组C (n = 12)总体 87意识障碍6 (15.4) 7 (19.4) 3 (25.0) 16 (18.4)偏瘫21 (53.8) 17 (47.2) 6 (25.0) 44 (50.6)四肢瘫痪3 (7.7) 0 2 (16.7) 5 (5.7)球/假性球麻痹32 (82.1) 27 (75.0) 5 (41.7) 64 (73.6)小脑体征19 (48.7) 22 (61.1) 2 (16.7) 43 (49.4)头晕/眩晕19 (48.7) 25 (69.4) 3 (25.0) 47 (54.0)恶心12 (30.8) 16 (44.4) 2 (16.7) 30 (34.5)感觉异常19 (48.7) 14 (38.9) 1 (9.1) 34 (39.1)耳鸣/听力异常2 (5.1) 5 (13.9) 0 7 (8.5)眼动异常17 (43.6) 17 (47.2) 5 (41.7) 39 (44.8)瞳孔异常1 (2.6) 2 (5.6) 1 (8.3) 4 (4.6)头痛16 (41.0) 16 (44.4) 4 (33.3) 36 (41.4),87例基底动脉病患者的临床表现,PCI的常见综合征：后循环TIA小脑梗死延脑背外侧综合征 (Wallenberg综合征)基底动脉闭塞基底动脉尖综合征 (TOP综合征) 闭锁综合征Weber综合征大脑后动脉梗死腔隙性梗死: 脑桥(运动性轻偏瘫、共济失调轻偏瘫、构音障碍-拙手综合征),丘脑外侧(纯感觉性卒中）,后循环缺血的临床表现,中国后循环缺血专家共识,延髓背外侧综合征（Wallenberg syndrome）,1、病灶侧Horner综合征2、病灶侧颜面痛温觉减退3、眩晕、恶心、呕吐伴眼球震颤4、病灶侧舌咽、迷走神经麻痹5、病灶对侧偏身感觉障碍6、病灶侧小脑共济失调7、神经影像学检查：头颅MRI检查可发现延髓或小脑的缺血性病灶，DSA检查可见病灶侧椎动脉闭塞。,中国后循环缺血专家共识,桥脑外侧综合征（Millard-Gubler syndrome）,1、病灶侧外展麻痹2、病灶侧周围性面瘫3、病灶对侧中枢性舌瘫及偏瘫4、头颅CT平扫可发现桥脑出血的高密度病灶或肿瘤的占位效应;头颅MRI检查可见桥脑和小脑梗塞的缺血病灶。,中国后循环缺血专家共识,闭锁综合征（Locked-in syndrome）,1875年Dorolles 报道一例双侧桥脑腹侧病变后，表现为假性无动性缄默的病例。1966年Plum和Posner将其命名为闭锁综合征。常见的病因为基底动脉血栓形成所致桥脑腹侧梗塞。,中国后循环缺血专家共识,1、意识清楚，缄默无语，仅有睁闭眼来表达“是”或“否”。2、双侧眼球水平运动受限，但可做垂直运动，瞳孔对光反射、调节及幅辏反射均正常存在。3、双侧中枢性面瘫，面表情及活动均受限，但听力正常。4、双侧软腭及舌肌麻痹，表现为吞咽困难和构音障碍，双侧咽反射消失。5、转颈及耸肩运动受限，四肢软瘫，双侧病理反射阳性。 6、头颅CT或MRI检查可见双侧桥脑腹侧散在梗塞或脱髓鞘病灶。,症状和体征,中国后循环缺血专家共识,缺血性迷路卒中,1、短暂性缺血发作：发作持续数分钟或数小时，24小时之内完全缓解；2、进展性卒中：症状在数小时或数日内达到高峰，合并有轻度的听力减退和患侧半规管麻痹；3、完全性卒中：症状迅速达高峰，经对症治疗，突聋和眩晕症状难以明显改善。,中国后循环缺血专家共识,短暂性全脑性遗忘综合征(Transient Global Amnesia syndrome、TGAS),1956年Bender最早报告本综合征的诊断要点Fisher和Adams于1958年将其命名病因为椎基底动脉和大脑后动脉分支供血不足，使颞叶海马及边缘系统出现短暂的低灌注。,中国后循环缺血专家共识,1、发病者年龄多为50岁以上具有脑血管病危险因素者，两性均可患病。2、突然起病，记忆丧失持续约数小时，一般在24小时内恢复正常。3、可伴有短暂的定向力障碍，但言语功能及计算能力均不受累。4、50%患者可同时出现头晕、耳鸣、口周麻木及构音障碍等椎基底动脉供血不足的表现。 5、影像学检查一般无特征性改变。,症状和体征,中国后循环缺血专家共识,脑底异常血管网症 (Moyamoya disease),1955年由日本报道第一例，最初命名为“双侧颈内动脉形成不全症”，至60年代末， 日本共有250例报告，曾一度被认为是日本人特有的疾病。因脑血管造影时显示异常血管网似烟雾状而得名。病因可能为颅底动脉血管的先天畸形和后天非特异性炎症导致闭塞，扩张的侧枝循环形成了异常的血管网。,中国后循环缺血专家共识,1、儿童及青年发病者较常见，表现为短暂性脑缺血发作及轻偏瘫。2、成年发病者多以自发性蛛网膜下腔出血为首发症状，可伴有轻偏瘫。,Moyamoya disease,中国后循环缺血专家共识,基底动脉尖综合征（Top of the basilar artery syndrome）,1980年Caplan首先报告，病因为基底动脉尖端血栓形成，缺血范围累及双侧大脑后动脉、小脑上动脉及基底动脉顶端 2厘米内的深穿支，使中脑被盖部、双侧丘脑、枕叶及颞叶出现梗塞病灶。,中国后循环缺血专家共识,症状和体征,1、意识障碍：突发或逐渐进展的意识障碍，可有嗜睡及不同深度的昏迷，严重者出现去脑强直发作。 2、瞳孔异常和眼球运动障碍：瞳孔忽大忽小或一侧散大，对光反应迟钝或消失；眼球分离或偏斜，双眼垂直运动受限，但水平运动时，头眼反射可不受累。3、肢体瘫痪和锥体束征：如病变累及双侧大脑脚，可出现不同程度四肢瘫或肌张力改变，双侧病理反射阳性。4、头颅CT或MRI检查发现中脑、双侧丘脑、枕叶和颞叶多发梗塞灶。,中国后循环缺血专家共识,中国后循环缺血专家共识,鉴别诊断,中国后循环缺血专家共识,头 晕 评 估 路 径,完成病史采集和体检（I）,眩晕,其他头晕,伴神经症状和体征,耳科检查,N,头外伤,Y,盯聍/鼓膜,异常听觉症状,美尼尔病迷路炎,Y,Hallpike（II）,N,BPPV,Epley复位（II）,+,前庭神经炎,-,发热,N,CT/MRI（III）,CT/LP（I）,Y,N,基底动脉偏头痛,卒中肿瘤,-,+,CT（I）,骨折出血颅高压,迷路震荡,+,-,中国后循环缺血专家共识,头 晕 评 估 路 径,完成病史采集和体检（I）,眩晕,其他头晕,异常生命体征,脱水低血容量心律失常感染高血压,Y,胸痛，胸闷，起博器，高血压等,EKG（III）,N,站立头晕,Y,N,体位性低血压氧饱和度妊娠试验,Y,用药,N,药物血浓度,Y,神经功能缺损,CT/MRI（III）,Y,精神疾患甲状腺,N,N,中国后循环缺血专家共识,迷路动脉,前庭动脉,耳蜗动脉,中国后循环缺血专家共识,良性位置性眩晕BPPV椭圆囊耳石膜的碳酸钙颗粒脱落并进入半规管(后半规管多),中国后循环缺血专家共识,The Dix-Hallpike Test,中国后循环缺血专家共识,BPPV眩晕的特点,BPPV眩晕的特点： A. 发作的时机：总在体位变化时（起床、躺下、 抬低头时） B. 持续时间：多数在一分钟以内 C. 眼震特点：疲劳性位置性眼震,向地性眼震 D. 转换性：头回到原来位置可再次诱发眩晕； E. 发作后基本恢复正常,中国后循环缺血专家共识,BPPV治疗 抗眩晕药及抗胆碱能药 管石（微粒）复位法: (一侧枕卧眩晕消失-坐位30”-另一侧枕卧-交替眩晕消失；1次/3h) 前庭习服训练（BrandtDaroff） 手术（1/200）,中国后循环缺血专家共识,习服训练,中国后循环缺血专家共识,CRP,中国后循环缺血专家共识,后循环缺血的评估和诊断详细的病史和神经系统检查是诊断的基础仔细了解症状的发生、形式、持续时间、伴随症状、演变过程及可能的诱发因素注意了解血管性危险因素注重对脑神经（视觉、眼球运动、面部感觉、听觉、前庭功能）和共济运动的检查对以头晕/眩晕为主诉者，一定要进行Dix- Hallpike检查以排除良性发作性位置性眩晕,四、后循环缺血的诊断,中国后循环缺血专家共识,50岁以上发病；突然出现眩晕，与头位有关，持续时间短；眩晕发作时可伴有神经系统缺血的局灶体征；常在24小时内减轻至消失，经常反复发作；辅助检查可见阳性结果。,我国的VBI的诊断标准,未经研究证实的非特异诊断=反复发作的眩晕,中国后循环缺血专家共识,日本的VBI诊断标准,神经系统症状: 偏侧或两侧肢体运动、感觉等多种症状组合 颅神经症状: 复视、眩晕、吞咽困难、两侧视力消失或偏盲等发作频繁，每次发作症状易变,中国后循环缺血专家共识,美国的VBI诊断标准,运动障碍:从单肢到四肢的无力、精细运动障碍或瘫痪等症状组合;感觉障碍:四肢、颜面或口周等各种感觉减退或异常视力障碍:两侧视野的完全或部分缺损共济失调、不伴眩晕的平衡障碍眩晕(可伴恶心、呕吐)、复视，吞咽困难或构音障碍 * 以上l-4中出现一项即可诊断VBI，第5项必须同1-3项中的一项组合才可诊断为VBI,中国后循环缺血专家共识,我国VBI的混乱状态,太多的无标准的临床诊断诊断标准未经检验，未明确提出VBI就是后循 环的缺血不正规的检查和治疗（截然不同于颈动脉系统 缺血）缺乏大样本的对头晕/眩晕的病因分析太重视“颈椎病”这个不太重要的病因,中国后循环缺血专家共识,1/5成人有过头晕体验,包括眩晕、晕厥前、虚弱感、焦虑所致的头昏沉；在4400例的神经耳科门诊患者中,50%的头晕和眩晕为周围性,10%为中枢性,40%为不明原因；在眩晕门诊中前庭中枢性病变只占10-20%；持续时间长的单纯眩晕(可伴听力减退)可见于内听动脉闭塞,头晕/眩晕与VBI的关系,中国后循环缺血专家共识,头晕和眩晕在VBI中常见(19%为起病表现, 62%在病程中表现) VBI很少以此为唯一的表现(NEMC-PCR的407例患者中无1例仅表现为头晕) 反复发作的长期的眩晕不是VBI 头晕只是见于VBI,但不是单一症状,须伴随有其他脑干和小脑的症状和体征,头晕/眩晕与VBI的关系,中国后循环缺血专家共识,总结84例由VBI导致的眩晕,其中42例为梗死,42例为TIA: 15-20%以头晕/眩晕起病,头晕/眩晕与VBI的关系,Grad and Baloh, Arch. Neurol (1989),中国后循环缺血专家共识,常被误认为是后循环缺血的临床表现,脑干结构的致密和血管支配与神经结构的非一一对应特点，决定了绝大多数的PCI呈现为多种重叠的临床表现，极少只表现为单一的症状或体征。在NEMC-PCR中，仅不到1%的患者表现为单一的症状或体征。单一的症状或体征，如头