急性有机磷农药中毒王晓彬

急性有机磷农药中毒AOPP,CCU,王晓彬,概 述,有机磷农药是我国目前使用最多的一类广谱高效杀虫剂。品种多、毒性强、杀虫范围广。对人畜均有毒性。中毒发病率高，每年约57万人，占整个农药中毒的首位，病死率达10%以上。农村高于城市，生活性中毒高于职业性中毒，中、重度高于轻度。,根据毒性大小分四类,剧毒类：LD5050 5 25 33给药方法 IM/IV IV IM/I V IM/IV透过血脑屏障 不易 不易 部分 不易半衰期（分钟） 61.8 54.0 108.6 126.4重活化作用 较强 弱 强 强阿托品样作用 副作用 轻 中 中 重,各复能剂对中毒酶均有不同程度的重活化作用。作用强度随不同农药而异。用药原则：早期足量，尽快达到有效血药浓度。并维持用药。常用复能剂首次剂量（g） 解磷定 氯磷定 双复磷 双解磷轻度 0.6-0.8 0.5-0.75 0.125-0.25 0.125-0.25中度 0.8-1.6 0.75-1.5 0.25-0.5 0.25-0.5重 度 1.6-2.5 1.5-2.5 0.5-1.0 0.5-0.75IM/IV起效快。半衰期约12h。根据病情和药物半衰期重复用首剂半量。ChE活性60%以上或症状消失，停药观察。注意：静注过快或量大可引起呼吸抑制。,碘解磷定的应用,先静注碘解磷定负荷量1 g（稀释后静注，注射速度58分钟），必要时，1小时后重复上述用药1次，加入液体静滴，以0.250.5 g/h速度给药，维持有效血药浓度，总量不超过10 g/d。大多数患者持续用药46天，每天查血胆碱酯酶（ChE，试纸法），ChE活力稳定恢复至50%以上或临床症状消失，病情稳定好转时可逐渐减量或停药。一般减量时间为第57天，每日减去半量，即5 g、2.5 g、1 g直至停药。,含抗胆碱剂和复能剂的复方注射液,解磷注射液（每支含阿托品3 mg、苯那辛3 mg、氯磷定400 mg）起效快，作用时间较长。首次给药剂量：轻度中毒，1支，im，加用氯磷定00.5 g；中度中毒12支，im，加用氯磷定0.51.0 g；重度中毒23支，加用氯磷定1.01.5 g。用药后3060 min可重复半量，以后视病情，可单独使用氯磷定和阿托品。,神经N受体拮抗剂美加明,用量：0.01mg/kg，与阿托品合用剂量比101，im对中枢N受体拮抗作用远大于外周神经节外周神经17改善心脏收缩和舒张功能，提升血压与M受体拮抗剂同用有协同作用用于AOPP导致的循环衰竭有良效用于重症高血压,根据酶活力停药当中毒病人经急救治疗后, 主要的中毒症状基本消失,全血ChE活力恢复至正常值的50%60%以上时,可停药观察; 如停药12小时以上,其ChE活力仍保持在60%以上时,可出院。,血液置换及血液净化,血液置换：输新鲜血（补充ChE）吸附疗法血液灌流：可清除血中游离毒物及与蛋白结合的毒物。对磷酰化ChE不能清除。相反,可清除血中的抗毒药。,血液灌流或血液透析适应症 (1) 病情较重，血液ChE活力被全抑制或血中游离的有机磷农药含量较高。 (2) 重度有机磷农药中毒伴有肝肾功能不全或肾功能衰竭。 (3) 伴有严重的药物中毒，且经内科常观治疗无效者。,中毒后尽早进食(流质,少吃多餐） ( 1 ) 加速毒物从胃肠道排出。 ( 2 ) 促进胃肠道功能恢复。,AOPP的饮食要求,轻度中毒禁食6-12h中度中毒禁食12-24h重度中毒禁食24-48h皮肤吸收中毒勿需禁食流质半流质软食,临床中毒学研究进展- AOPP,营养支持Moses等研究早期低热卡胃肠营养并不能改善AOPP患者各项指标，且有潜在延长住院时间的危险。AOPP患者早期胃肠营养的地位有待于进一步研究。,综合对症、防治并发症,维持呼吸循环功能。防治脑水肿。纠正水、电解质与酸碱平衡紊乱。保护肝、肾功能。预防肺部感染。,概念：急性中毒经治疗症状缓解后14天，突发以呼吸肌、颈屈肌及四肢近断肌肉和颅神经支配的肌肉麻痹或无力为特征的一组综合症。出现在胆碱能危象消失后、迟发性周围神经病发生之前。表现：抬头无力、上肢上举困难，胸闷、气憋、进行性吸气性呼吸困难。累及颅神经者，吞咽困难、眼睑下垂、眼球活动障碍、声音嘶哑等。,中间综合征IMS,发病机制,神经肌肉传导功能障碍神经肌肉接头（neuromuscular junction,NMJ）传导功能障碍，突触后损害为主,神经肌电图为复合动作电位波幅进行性递减，类似重症肌无力征象 膈肌是Ops最敏感的横纹肌，膈肌中板区持续去极化（Sustained depolarization,SD）,原因：复能剂用量不足。农药品种有关。治疗：正确合理的机械通气。突击量氯磷定治疗。氯磷定1g im q1h，连用3次，而后1g q2h，连用3次，然后1g q4h至24h。24h后根据病情q4-6h，连用2-3d。每日总量12g。,AOPP并IMS预后,轻型24天自行缓解重型机械通气1023天恢复自主呼吸颅神经障碍恢复最早屈颈肌、呼吸肌与肢体肌力恢复最晚，AChE活力恢复正常，需时339天IMS有很高自限性病死率3.25%13%,迟发性神经症状 1）周围神经症状：四肢感觉及运动障碍，肌肉无力。 2）中枢神经症状：类似神经衰弱的症状，少数发生中毒性脑病或颅神经障碍。 原因：神经靶器官的毒酯酶（NTE)被抑制并老化。与ChE无关。 恢复期612个月。,反跳与猝死,概念：急性有机磷中毒经抢救治疗好转后，数日至一周在恢复过程中突然病情恶化或死亡，称反跳或死亡。原因：毒物清除不彻底重吸收。抗毒药用量不足或停减药过早、过快。农药品种有关：乐果和马拉硫磷。有机磷对心脏的毒性。毒物杂质溶剂及有毒代谢产物。治疗：加大阿托品和复能剂用量有效。,根据中毒病人病情和药物在体内的半衰期重复用药,不应机械定时、定量地重复用药,以免由于药物过量或用量不足而导致不良后果。,抢救流程,院前抢救,高浓度吸氧,建立经脉通道（有条件尽量使用留置针）,应用长托宁和氯解磷定,呼吸道分泌物多时给予吸引器吸引,有呼吸停止征兆及时给予气管插管人工呼吸,心跳呼吸骤停者给予CPR,烦躁不安患者给予地西泮10mg静注,抢救流程,院 内 抢 救,测AchE（全血