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肥厚型心肌病（Hypertrophic Cardiomyopathy，HCM）,研究历史,HCM第一例的报道出现在一个多世纪以前。20世纪50年代晚期开始进行系统研究。最显著的特点：心肌不对称性肥厚（无主动脉狭窄、高血压等可致心肌肥厚因素）；以室间隔受累为主；左心室无扩大收缩功能的表现增强另一独特表现：主动脉瓣下区域的动力学压力阶差，并将左心室分为心尖部高压区和主动脉瓣下低压区。（存在流出道压力阶差者约占1/4）HCM典型特征：心脏血流动力学负荷与心肌肥厚程度不相符。,流行病学,病因遗传学,至少50%的家族性HCM是常染色体显性遗传。几乎所有散发病例都是有自发性突变引起。目前为止共发现至少有10种基因与之相关。因此确诊一例HCM后，因对其家族中上、中、下三代人进行筛查。20岁以前，每1218个月检查一次；20岁以后，每5年检查一次（超声心动图）。,病 理 学,大体标本放大50倍：室间隔（VS）与左心室（LV）游离壁厚度不成比例；组织学标本：细胞肥大，且排列紊乱；组织学标本：严重的壁内冠脉异常，管壁严重增厚官腔明显狭窄。,组织学标本：健康心肌的正常组织结构。心肌细胞排列整齐伴少量间质纤维化。（苏木精和伊红染色）肥厚型心肌病，显示心肌细胞（红色）显著延长和排列紊乱伴间质纤维化（蓝色）增多。,病理生理学,HCM引起血液动力学障碍的原因：室间隔肥厚使左室流出道变窄；收缩中晚期左室流出道血流速度加快，拖曳二尖瓣前叶移向间隔部，即二尖瓣前叶收缩期前向运动，导致左室流出道狭窄加重；伴有二尖瓣关闭不全。左室流出道压力阶差不一定存在于所有HCM中，静息时30mmHg为有意义的梗阻。多数HCM患者均存在心脏舒张功能异常，与是否存在左室流出道压力阶差及有无临床症状无关。,临床表现,绝大多数无症状或症状较轻，常在一级亲属筛查中被发现。不幸的是，其首发症状可能是猝死。年龄：4050岁发现的较多。激烈运动与过度劳累时易出现晕厥和猝死，应尽早发现并避免此类活动。因此HCM患者禁止竞技性体育活动。,临床症状,呼吸困难：最常见，由舒张功能不全所致。近90%有症状患者可见。心绞痛：3/4的有症状患者中可出现。乏力、疲倦：机体供血不足。晕厥及晕厥前驱症状：瓣下狭窄及回心血量减少使心输出量不足所致，心律失常及用力等因素可加重之。儿童与青少年发生晕厥与晕厥前驱症状多预示猝死危险增加。其它：心悸，阵发性夜间呼吸困难，充血性心衰，眩晕等相对少见。,自然转归与预后,HCM临床过程变化不一。许多患者症状缺如或轻微，病情稳定。可长达510年保持良好状态。HCM的年病死率接近1%，儿童猝死风险较高，可高达6%。5%10%可发展为扩张型心肌病。有1/4诊断为HCM的患者存活超过75岁。猝死：HCM死亡的最常见原因，约占50%。可为HCM首发表现。大部分猝死发生于青少年，但猝死并不局限于青少年。,HCM终末期发病机制假设,功能改变：心肌耗氧量增加，同左心室严重肥厚相比，心肌毛细血管密度降低；舒张期室壁张力增加，冠状血管阻力增加，导致左心室舒张异常，充盈受损。,猝死高危因素,先前发生过心跳骤停或持续性室性心动过速，反复发作的非持续性室性心动过速；首次确诊年龄 30岁（尤其是左室严重肥厚，室壁厚度30mm）； 有HCM猝死家族史 ；运动后血压反应异常（尤其在 50岁的患者中）；存在与猝死发生增加有关的遗传异常。,处理流程,药物治疗,-受体阻滞剂：缓解心绞痛，减少晕厥及晕厥前驱症状；-受体阻滞剂减少因运动所致的左室流出道梗阻，减少心肌耗氧量以及潜在的抗心律失常作用；尚无证据表明能减少HCM病人的猝死；关于-受体阻滞剂疗效的报道差异很大，约有1/3至2/3的病人症状改善。,药物治疗,钙离子拮抗剂：主要有维拉帕米，硝苯吡啶和硫氮卓酮；减少肥厚心肌细胞内的钙离子超负荷状态，减轻收缩功能及舒张功能异常，提高舒张期心室充盈量及充盈压；某些-受体阻滞剂无效的病人改用维拉帕米后可使症状得到改善。初始剂量为240-360mg/天，可增至480mg/天。但维拉帕米可使窦性心律受抑，阻断房室传导，舒张血管，负性肌力作