肺癌的介入治疗及护理

潍坊医学院附属医院介入肿瘤科 网址：,,潍坊医学院附属医院影像中心 崔新江,肺癌的介入治疗及护理,邮箱： QQ：149573574,,介入肿瘤,目的与要求,,介入肿瘤,肺癌的病因（一）,吸烟FHIT基因大气污染肺部慢性疾病、感染遗传职业因素癌基因 抑癌基因的改变P53,,介入肿瘤,肺癌的病因（二）,,介入肿瘤,肺癌的分类,按部位分:中央型周围型按生物学分:小细胞肺癌（SCLC）：(15-20%)非小细胞肺癌(NSCLC)：(80-85%)鳞癌 腺癌 大细胞癌 腺鳞癌 其它,,介入肿瘤,肺癌的症状,发生发展 表现 肺癌形成 无症状累及小支气管 咳嗽累及粘膜微血管 血痰侵及胸膜胸壁 胸闷胸痛阻塞支气管 气促发热胸膜播散 胸水非特异性症状: 食欲不振 体重下降,,介入肿瘤,肺癌的症状,外侵和转移症状上腔静脉综合征Horners SyndromePancoasts Syndrome肺癌伴随症状肺性骨关节病类癌综合征男性乳房发育,,介入肿瘤,肺癌的诊断,重视主诉 胸正侧位片 痰细胞学 胸水 胸穿 胸部CT 支纤镜 胸腔镜 纵隔镜淋巴结肿大 细针穿刺 经皮肺穿刺 活检,,介入肿瘤,肺癌的X线表现,,介入肿瘤,肺癌的CT表现,,介入肿瘤,中央型肺癌,,介入肿瘤,肺癌支气管动脉造影表现,,介入肿瘤,病例1,患者1，男性，48岁，咳嗽3月，痰中带血1月，支气管镜活检示：鳞癌（中低分化）。行右侧支气管动脉造影示：术前（图A及B）显示右肺门上部血供明显增多，有明显的肿瘤染色，右上肺不张。经两次支气管动脉插管灌注化疗后（图C）肿瘤明显缩小，血供及肿瘤染色明显减少，右上肺不张好转。,,介入肿瘤,病例2,患者2，男性，67岁，咳嗽伴痰中带血1月余。支气管镜活检示：小细胞肺癌图A：右支气管动脉造影图B、C：微导管超选择供瘤动脉，示：肿瘤动脉增粗、扭曲、分支血管紊乱并见肿瘤染色图D：经栓塞治疗造影示：肿瘤血管及肿瘤染色消失，共干的肋间动脉显影正常,,介入肿瘤,病例3,患者3，男性，77岁，咳嗽6月余，声音嘶哑3月，CT检查示：左上肺中央型肺癌，痰细胞学检查找到腺癌细胞行左侧支气管动脉造影（图A、B）示：左侧肺门部血供明显增多，有明显的肿瘤染色,,介入肿瘤,肺癌的实验室检查,痰液细胞学检查：可提供组织细胞类型，多次痰细胞学检查可提高诊断率支气管镜检查：中央型肺癌的确诊 经皮穿刺活检：支气管镜检查不能确诊且远离大血管的可疑肺癌病灶,,介入肿瘤,肺癌介入治疗适应证,晚期不能手术的肺癌，无远处转移者肺癌手术治疗前局部化疗肺癌术后复发者与放射治疗相结合,,介入肿瘤,肺癌介入治疗禁忌症,有一般血管插管及对比剂应用的禁忌证者严重心肝肾功能障碍，不能耐受化疗的患者严重出血倾向碘过敏者,,介入肿瘤,术前准备,术前应做碘过敏试验，术前3天给予抗生素，必要时术前禁食4小时器械和药品准备 穿刺针、导管、导丝、导管鞘、对比剂、抗癌药物等。尽可能使用非离子型对比剂，以减少可能发生的神经损伤及病人反应,,介入肿瘤,手术操作过程,,介入肿瘤,125I放射性粒子,,介入肿瘤,,介入肿瘤,,介入肿瘤,TPS治疗计划系统,,介入肿瘤,,介入肿瘤,肺癌粒子植入,,介入肿瘤,,介入肿瘤,,介入肿瘤,,介入肿瘤,,介入肿瘤,,介入肿瘤,,介入肿瘤,,介入肿瘤,,介入肿瘤,术中注意事项,化疗灌注注意事项栓塞时应注意事项,,介入肿瘤,化疗灌注注意事项,灌注药物速度：速度1.52.0ml/min 药物灌注过程中注意病人反应及肢体功能状况 注入药物时，若患者咳嗽较严重，可经导管注入2利多卡因lml2ml，咳嗽可立即缓解 返回,,介入肿瘤,栓塞时应注意事项,肺癌血供较丰富，无脊髓动脉共干及交通支 导管进入供血动脉较深 栓塞前一定要再次确定导管头位置 注射栓塞剂只能使用lml容量注射器 注射完毕注意清除导管内残余栓塞剂 栓塞术后再次造影时，应在栓塞术后510分钟后进行，并将导管头退回支气管动脉开口附近,,介入肿瘤,术后处理,拨出导管后，穿刺点局部压迫1530分钟肌注非那根及止吐药并充分补液以减轻药物引起的副作用一般术后1224小时拆除止血包扎，观察3天至1周出院,,介入肿瘤,并发症及其处理,,介入肿瘤,预防方法,使用非离子型对比剂 灌注前一定要作支气管动脉造影，正确识别肋间动脉和脊髓动脉 支气管动脉呈树枝状分支，而肋间动脉节段性分布，脊髓动脉显影呈“发卡”样支气管动脉注入药物时病人有刺激呛咳，药物注入肋间动脉则因起胸痛插管预防,,介入肿瘤,肺癌介入护理,,介入肿瘤,护理评估（一）,术前评估 :1、了解患者的一般情况，如一般资料，家族史，既往史2、了解疾病的性质、发展程度和耐受情况 ，如主要症状，全身表现，辅助检查3、心理社会评估,,介入肿瘤,护理评估（二）,术后评估 ： 1术中情况：术中用药、输液情况、插管、并发症及抢救情况等 2术后情况：生命体征，穿刺处变化 3心理认知情况：病人和家属意见，对介入治疗术后健康教育的了解和掌握程度及心理变化情况 4康复状况：有无并发症，评估疾病的预后,,介入肿瘤,护理诊断/问题（一）,1焦虑/恐惧 病情重，对介入治疗术不了解，担心预后2低效性呼吸形态 肿瘤阻塞支气管、肺膨胀不全、呼吸道分泌物潴留、肺换气功能降低和肺动静脉瘘导致的血氧不饱和等有关。3窒息的危险 大量咯血4营养失调 高代谢状态、机体摄入减少、呼吸障碍、消耗增加,,介入肿瘤,护理诊断/问题（二）,5疼痛 肿瘤侵及神经、肿瘤压迫、介入治疗栓塞6知识缺乏 疾病防治知识，介入治疗术的目的及注意事项7潜在并发症 穿刺部位、血栓形成或栓塞、异位栓塞、栓塞综合征、截瘫、肋间皮肤坏死、支气管大面积坏死引起大出血、局部肺梗死、化疗药副作用等,,介入肿瘤,预期目标（一）,1病人的焦虑、恐惧程度减轻，能正确面对疾病，主动参与治疗与护理。2病人维持正常的呼吸型态。3病人不发生窒息，或发生窒息后能及时清除血块，解除窒息。4病人的营养失调状况得到改善。,,介入肿瘤,预期目标（二）,5病人的疼痛缓解，舒适感增加。6病人对疾病的有关知识、介入治疗方法、目的有所了解，对介入治疗后的注意事项能复述。7病人的并发症得到及时发现、控制或无并发症发生。,,介入肿瘤,护理措施,,介入肿瘤,术前护理,,介入肿瘤,减轻焦虑,理解同情患者的感受，耐心倾听患者的诉说对患者提出的问题，应给予明确、有效、积极的解释 向病人介绍手术的目的、方法、大致过程、配合要点及注意事项，可能发生的并发症 说明介入手术的重要性、优越性和安全性 动员亲属给病人以心理和经济方面的全力支持,,介入肿瘤,改善肺泡的通气与换气功能,戒烟 吸烟妨碍纤毛的活动和清洁功能，不利于痰液排出 维持呼吸道通畅 鼓励病人进行有效咳嗽 轻拍患者背部协助排痰 超声雾化,,介入肿瘤,咯血的护理,给予吸氧，静脉滴注止血药物 取半坐卧位，减少疲劳，并有利于呼吸 大咯血时给予头低脚高俯卧位，及时清除口腔内的血块，改善通气，以防窒息 关心体贴病人，减轻恐惧，必要时给予镇静剂 做好气管插管、气管切开等抢救准备 咯血不止不宜搬动病人,,介入肿瘤,改善营养状况,高蛋白、高热量、高维生素、易消化的饮食 保持口腔清洁 增进食欲 必要时静脉输注营养药物,,介入肿瘤,术后护理,,介入肿瘤,体位护理,患者需卧床休息24小时 穿刺侧肢体平伸制动12小时，12小时后可在床上轻微活动，24小时后可下床活动 下床后应避免下蹲、增加腹压的动作 肢体制动期间，指导病人在床上翻身，以减轻病人不适,,介入肿瘤,严密观察生命体征,术后46小时严密观察体温、脉搏、呼吸、血压，直至生命征稳定,,介入肿瘤,穿刺部位观察与护理,穿刺处绷带加压包扎24小时或砂袋压迫6小时 观察穿刺部位有无渗血、出血，有无血肿形成 有出血应立即用双手压迫并通知医生进行处理,,介入肿瘤,下肢血液循环的检测,警惕动脉血栓形成或动脉栓塞的发生 观察双下肢皮肤颜色、温度、感觉、肌力及足背动脉搏动情况 是否出现皮肤颜色苍白、皮温下降、感觉异常、肌力减退及足背动脉搏动消失等现象 遵医嘱使用血管扩张剂及神经营养药物，并配和物理治疗,,介入肿瘤,并发症的观察与护理,,介入肿瘤,脊髓损伤,最严重并发症原因临床表现护理肺性骨关节病密切观察患者双下肢体的运动、感觉、肌力及有无尿潴留的发生 生理盐水作脑脊液换洗 使用血管扩张剂 应用地塞米松或甘露醇脱水治疗 中医针刺治疗,,介入肿瘤,栓塞后综合征,支气管动脉栓塞化疗术治疗后常见的并发症 原因临床表现护理应用敏感抗生素及退热药 嘱病人注意休息，给予高蛋白、高热量、高维生素、营养丰富易消化的饮食 作好病人的心理护理，减轻焦虑,,介入肿瘤,肋间皮肤坏死和支气管大面积坏死,支气管动脉供血范围护理观察：有无咳嗽、咽下疼痛、胸痛、咯血、肋间痛及胸部皮肤有无感觉异常、皮温及颜色的改变 出现问题：及时报告医生 遵医嘱应用扩血管药物 咯血者遵医嘱应用止血药和血管加压素 ，做好护理咽下疼痛者宜进软食和流质,,介入肿瘤,误栓,脑栓塞最常见，发生率约10 观察病人有无脑栓塞的症状 ：失语、偏瘫等 出现问题：及时报告医生 溶栓，必要时手术取出栓子,,介入肿瘤,化疗药的副作用,胃肠道反应，表现为口干、食欲不振、恶心、呕吐 骨髓抑制 局部反应,,介入肿瘤,护理评价,心理状况 是否维持正常的呼吸型态 有否发生窒息 营养状况 疼痛症状 介入治疗方法、术后并发症的了解程度 并发症的发现和处理,,介入肿瘤,健康教育（一）,积极治疗原发病 早期诊断 让病人了解吸烟的危害，劝其戒烟 加强营养，合理休息，增强体质，劝其戒酒,,介入肿瘤,健康教育（二）,避免出入公共场所或与上呼吸道感染者接近 居住环境治疗过程中应注意血象的变化，定期返院复查血细胞和肝肾功能 动静脉瘘介入治疗术后的病人要注意休息、减少活动,,介入肿瘤,肺血管疾病栓塞术,,介入肿瘤,大咯血介入治疗,,介入肿瘤,咯血量大于300ml/24小时时称为大咯血 死亡率高达50100。死因主要是窒息，其次是休克 治疗包括外科手术及内科治疗 支气管动脉栓塞治疗咯血已作为临床常用的治疗方法之一，且收到明显效果,,介入肿瘤,病因,肺结核 支气管扩张 肺癌 尘肺 曲霉菌球以及囊性纤维化等,,介入肿瘤,发病机理,病变直接侵犯肺血管壁，导致破裂出血 一些慢性肺部病变发生时，血管壁薄弱，易破裂出血,,介入肿瘤,临床症状与体征,咯血是种症状，其原有疾病除咯血外，还有相应的临床症状与体征 肺结核：午后低热、乏力、消瘦、盗汗等支气管扩张：呼吸道感染反复发作史、慢性咳嗽，咳脓性痰 尘肺 ：有职业史 肺癌,,介入肿瘤,影像学检查,胸部正侧位片多能明确病因和病变部位 纤维支气管镜检查、支气管动脉造影能明确出血部位和出血的量支气管动脉造影表现为：供血的支气管动脉增粗，病变区血管增多、扩张、局部呈团状、网状或丛状、支气管动脉与肺动、静脉有分流现象，对比剂外溢至支气管腔内或病灶内,,介入肿瘤,适应证,急性大咯血(300ml/24h)，经内科治疗无效者。反复大咯血，不适宜手术或拒绝手术者。经手术治疗又复发者。隐匿性咯血,,介入肿瘤,禁忌证,有支气管动脉造影禁忌者 如有严重出血倾向、感染倾向、对比剂过敏、重要脏器衰竭、全身一般情况差等，以及不能平卧者。插管、造影时发现导管不能深入靶血管口或靶血管与脊髓动脉交通，可能引起脊髓伤致使截瘫者。,,介入肿瘤,术前准备,保持呼吸道通畅，必要时连续吸氧 向患者简述手术过程，减少紧张心理 能出现的并发症及危险性告诉病人家属争取支持与理解 吸痰机连接完好，以备随时可以用，专人负责 准备气管切开包，必要时行气管切开 抢救车内药物备齐，以便急需 栓塞材料 器械准备,,介入肿瘤,操作技术,常规双侧股动脉区域消毒并铺消毒巾穿刺侧股动脉周围局部麻醉行Seldinger方法穿刺成功后放置5F6F导管鞘经导管鞘送入5F6F猪尾巴导管于动脉弓处行动脉造影明确诊断后，尽量将导管头插入支气管动脉，反复“冒烟”证实无返流及无脊髓动脉显影后方可进行栓塞治疗,,介入肿瘤,术后处理,3天抗炎治疗，预防感染发生 密切观察有无误栓症状出现,,介入肿瘤,并发症,发热、胸闷、胸骨后烧灼感、肋间痛、吞咽疼痛等症状，主要因纵膈和肋间组织缺血引起 严重的并发症除脊髓损伤外，还可有肋间皮肤坏死、食管支气管瘘，多系误栓引起,,介入肿瘤,注意事项,