心血管系统张博士副本

2014年执业/助理医师考试,心血管系统,付老师,解 剖,第一章 心力衰竭,一、基本病因及诱因,1、基本病因（1）前负荷过重 关闭不全二尖瓣关闭不全、三尖瓣关闭不全、主动脉瓣关闭不全、肺动脉瓣关闭不全 缺损房间隔缺损、室间隔缺损、动静脉瘘、动脉导管未闭 循环血量增加甲亢、慢性贫血, “不缺血”,（2）后负荷增加 门窄主动脉瓣狭窄、肺动脉瓣狭窄 高压体循环高压（高血压）、肺动脉高压（3）心肌收缩力减弱,2、诱因（1）感染最常见（2）心律失常-房颤（3）治疗不当-洋地黄用量不当、输液过快过多,赶驴子,真题演练,1、最可能引起左心室前负荷增加的是A、二尖瓣狭窄B、肺动脉瓣狭窄C、主动脉瓣关闭不全D、主动脉瓣狭窄E、体循环动脉高压,答案 C,3（2011）心力衰竭诱发因素中一般最常见的为.有效循环血容量增加.心律失常.过度劳累或情绪激动.严重贫血或大出血 E.感染,答案 E,二、心衰的类型,左心衰、右心衰、全心衰急性心衰、慢性心衰收缩性心力衰竭、舒张性心力衰竭低排血量型心力衰竭、高排血量型心力衰竭,三、病理生理,心室重构增加死亡率-ACEI心室反应性肥大和扩张心肌细胞和细胞外基质的组成发生变化当心肌肥厚不足以克服室壁压力时，左心室进行性扩大伴功能减退,四、心功能分级,NYHA分级级：患者有心脏病，但体力活动不受限制。一般体力活动不引起症状。级：患者有心脏病，以致体力活动轻度受限制。一般体力活动引起症状。级：患者有心脏病，以致体力活动明显受限制，小于一般体力活动即可出现症状 。级：患者有心脏病，休息时也有症状。,Killp分级级：无肺部啰音和第三心音。级：肺部有啰音，但啰音范围小于1/2肺野。级：肺部啰音的范围大于1/2肺野。级：休克,急性心梗-OK 非急性心梗-NO,清明休息,真题演练,1、男性，72 岁，因持续性胸痛 6 小时入院，查体双肺底有少量湿啰音，诊断为急性心肌梗死。该患者心功能分级为 A NYHA 分级级 B NYHA 分级级 C NYHA 分级级 D Killip 分级级 E Killip 分级级,答案 D,2、男性，68岁，陈旧性前壁心梗5年，劳累后心悸、气短3年，双下肢浮肿半年，近一周气短加重，体力活动明显受限，从事一般家务活动即感喘憋，入院时心电图与2月前相比无变化，该患者的心功能分级为：A NYHA 分级级B NYHA 分级级C Killip 分级级 D Killip 分级级E Killip分级级,答案 B,3、男，46岁，急性前壁心肌梗死4小时。查体：BP 6030，心率101次/分，律齐，双肺满布湿罗音，四肢湿冷。心功能分级为：ANYHA 分级级 BNYHA分级级 CKillip 分级级DKillip 分级级EKillip 分级级,答案 E,慢性心力衰竭,左心衰肺循环瘀血症状：劳力性呼吸困难 夜间阵发性呼吸困难 端坐呼吸体征：两肺底闻及湿啰音 ，舒张期奔马律,右心衰体循环瘀血症状：食欲缺乏、恶心、呕吐、腹胀、腹痛和尿少、夜尿增多 体征：下垂部位对称性可凹性水肿（毛细血 管血压增高） 颈静脉怒张、肝大压痛 肝颈静脉返流征（）,真题演练,1、单纯左心衰竭的典型体征是A.下垂性对称性水肿B.肝颈静脉回流征阳性C.双肺底闻及湿罗音D.胸腔积液E.颈静脉怒张,答案 C,2、男，70岁。高血压病30年，夜间阵发性呼吸困难10年，间断双下肢水肿、少尿5年。近1个月上述症状加重，伴厌食和腹胀。查体端坐位，双肺可闻及中小水泡音。肝胁下4cm，双下肢有可凹性水肿。诊断A 全心衰竭B 右心衰竭C 心功能级（NYHA分级）D 心功能级（NYHA分级）E 心功能级（NYHA分级）,答案 A,诊断和鉴别诊断,超声心动图收缩功能EF（ 射血分数）50%舒张功能E/A(E峰：左室舒张早期快速充盈的充盈峰; A峰：舒张晚期（心房收缩）充盈的充盈峰。左室舒张功能正常时且心率小于90，E/A1）,心房利钠肽(ANP)和脑利钠肽(BNP)可作为评定心衰进程和判断预后的指标，对未经治疗的患者，如果其水平正常，可排除心衰的诊断。,治疗,一般治疗去除病因监测体重 限钠与限水 营养与饮食 休息与适度运动,药物治疗改善症状强心、利尿、扩血管改善预后ACEI,强心洋地黄,特点： （1）增强心肌收缩力 （2）降低心率 （3）抑制传导适应症：心衰伴有快速心室率的心房颤动患者,禁忌症：心率低于60次/分病态窦房结综合征高度房室传导阻滞预激综合征合并房颤肥厚性心肌病洋地黄中毒低血钾急性心梗24小时内,中毒早期胃肠道反应特异中枢神经：黄视、绿视严重心脏：各种心律失常，室性心 律失常最常见,治疗停药、补钾、苯妥英钠直流电复律禁用,利尿利尿剂,适应证：有呼吸困难和液体潴留的心力衰竭患者 禁忌证：低钾血症、肾功能不全和低血压应用要点：通常从小剂量开始逐渐加量根据治疗反应调整剂量间断使用肾功能不全时应选择袢利尿剂，禁用保钾利尿剂,利尿利尿剂,呋噻米排钾，强利尿剂，肾功能不全氢氯噻嗪排钾，干扰脂质代谢、糖代 谢和尿酸代谢螺内酯保钾副作用:电解质紊乱,扩血管,硝普钠同时扩张动静脉，最大剂量10g/(kmmin)，易引起低血压。硝酸酯类耐药，初始滴速10g/min,适应证：所有心力衰竭 禁忌症：双侧肾动脉狭窄；肾功能衰竭； 高血钾不良反应：低血压、肾功能恶化、高钾血症、咳嗽、血管性水肿,ACEI逆转心室重构,阻滞剂提高运动耐量,适应证：稳定的轻中度收缩性心力衰竭 禁忌证：支气管哮喘、二度或三度房室传导阻滞禁用常用药物：比索洛尔、卡维地洛、美托洛尔（比他美）,非药物治疗,血运重建 心脏再同步治疗置入型心脏复律除颤器 心脏移植,第二节 急性左心衰竭,病因急性心肌梗死及其并发症,临床表现： 突发极度的气急和焦虑， 有濒死感 咯粉红色泡沫痰 双肺满布湿罗音 和哮鸣音,治疗措施,坐位，双腿下垂，高流量吸氧吗啡强心西地兰利尿呋塞米扩血管硝普钠,顽固性心衰的治疗,寻找导致顽固性心力衰竭的可能病因，并设法纠正 对因治疗应调整抗心力衰竭治疗，并加强利尿剂、血管扩张剂和正性肌力药物的联合应用。必要时可使用血液超滤治疗顽固性水肿,1、男，63岁。高血压病史8年，突然心悸、气促，咯出粉红色泡沫痰，不能平卧。查体：端坐位，口唇略发绀，BP220/130mmHg，双肺满布干湿性罗音。心界扩大，心率120次/分，心律齐，心尖区可闻及舒张早期奔马律，无杂音。对于该患者最恰当的治疗组合是 A.硝酸甘油、西地兰、美托洛尔 B.硝酸甘油、地尔硫卓、呋塞米 C.硝普钠、西地兰、呋塞米 D.硝普钠、地尔硫卓、呋塞米 E.尼卡地平、西地兰、美托洛尔,答案 C,真题演练,第二章 心律失常,一、窦性心律失常（助理不要求）,1、窦性心动过速 心率100次/分，无需治疗 症状严重者可应用受体阻滞剂,2、窦性心动过缓 心率60次/分，一般无须治疗 必要时选用阿托品或异丙肾上腺素,3、病态窦房结综合征窦性停搏和窦房传导阻滞同时存在 心动过缓-心动过速综合征：窦性心动过缓和异位快速心律(如心房颤动、心房扑动或房性心动过速)交替发作,二、房性及交界性心律失常,1、房性早搏提前发生PP-R间期0.12秒；QRS波群形态正常 代偿间歇不完全去除诱因,2、心房颤动P波消失，代之以f波；f波频率为350600次分，其大小、形态和振幅不同；心室律绝对不规则；QRS波群形态正常。,房颤的最新分类初发房颤：首次出现的房颤 阵发性房颤：持续时间7天的房颤 长程持续性房颤：房颤持续时间超过1年永久性房颤：不能或不打算转复为窦性心律的房颤,临床表现：第一心音强度变化不定；心律绝对不齐；脉短绌。并发症 体循环栓塞脑栓塞,治疗：抗凝：“前三后四”的华法林抗凝模式 INR 2.03.0复律：药物转复、电转复减慢心室率受体阻滞剂、洋地黄静止时心率80次/分，轻度活动时心率100次/分,3、心房扑动(助理不要求)波消失，代之一系列大小相同、形态如锯齿样的规则的扑动波，称波。波频率300次/分，大小、形态和振幅相同心室律多数规则 波群形态正常,4、阵发性室上性心动过速 心率150-250次/分，节律规则；QRS波群形态和时限正常；逆行P波与QRS波群关系固定；起始突然，由房早触发,临床表现：三大特点突发突止；第一心音强度恒定；心律绝对规则。,干！啪啪,怦然心动,治疗刺激迷走神经首选腺苷维拉帕米普罗帕酮-合并预激综合征（吉普）射频消融-根治,三、室性心律失常,1、室性早搏提前出现QRS波群，其前无P波；QRS波群宽大畸形代偿间期完全,2、阵发性室性心动过速常见于器质性心脏病 3个或以上的室性期前收缩连续出现QRS波群宽大畸形，ST-T与主波反方向P波与QRS无固定关系，房室分离心室夺获或室性融合波,心室夺获,室性融合波,治疗,首选利多卡因血流动力学不稳定时直流电复律对反复发作并且猝死危险性高的患者可行植入式心脏复律除颤器(ICD)治疗，其是预防室速患者发生猝死的最有效方法,心室颤动,症状：意识丧失、呼吸停顿、听诊心音消失、脉搏测不到、血压测不到心电图：正弦波治疗：电除颤（360J）,四、心脏传导阻滞,一度房室传导阻滞每个心房冲动都传导至心室 ，P-R间期0.20S,二度型：PR间期进行性延长直至一个P波不能下传心室；相邻RR间期进行性缩短，直至一个P波不能下传心室,二度房室传导阻滞,二度型：PR间期恒定不变，心房传导突然阻滞,三度：心房与心室活动各自独立，互不相关；心房率快于心室率,治疗：阿托品临时或永久起搏器,1、心房颤动患者服用华法林，凝血酶原时间的国际标准化比率（INR）应控制在A.1.01.9B.2.0 3.0C.3.1 3.5D.3.6 4.0E.4.0,真题演练,答案 B,2、冠心病病人突感心悸，胸闷，血压为128p（9060），心尖部第一心音强弱不等；心电图示心房率慢于心室率，二者无固定关系，波增宽为0.12，可见心室夺获和室性融合波。诊断为 .心房扑动 .心房颤动 .多发性室性早搏 .陈发性室上性心动过速 .陈发性室性心动过速,答案 E,第三章 心脏骤停和心脏性猝死（助理不要求）,病因：冠心病及其并发症 识别大动脉搏动消失听诊心音消失意识丧失，呼吸停止，皮肤苍白或发绀,金标准,CAB C：胸外按压部位：胸骨中下1/3 深度：胸骨压低35cm 频率：100次/分A：开通气道仰头抬颌法B：人工呼吸气管内插管，口对口疗效判定：大动脉搏动恢复，听诊心音恢复,初级心肺复苏,早期电除颤（120至200J ）心脏骤停时最常见的初始心律失常是心室颤动 高级气道管理：气管插管药物治疗 ：1mg肾上腺素静脉推注 胺碘酮，首次剂量300mg静脉推注，随后可再次给予150mg静脉推注,高级生命支持,综合的心脏骤停后治疗,优化通气和氧合 维持血流动力学稳定 防治中枢神经系统损伤 脑复苏是心肺复苏最后成功的关键识别并治疗急性冠状动脉综合征 纠正代谢紊乱,第四章 高血压,一、概念和分类,概念：在未服抗高血压药物情况下，收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg分类：原发性高血压：90%以上继发性高血压 ：10,高血压分级,二、主要临床表现,症状体征不明显恶性高血压（急进型高血压）以肾小动脉纤维素样坏死为突出特征血压急骤升高，舒张压持续130mmHg；头痛、视力模糊、眼底出血；肾损害突出；进展迅速，预后很差。视网膜病变（级眼底）急进型有视乳头水肿（级眼底）恶性,三、诊断,未服用减压药物情况下非同日多次血压测定所得的平均值。,四、并发症（助理不要求）,高血压危象：突然停药，小动脉强烈痉挛，血压急剧升高，影响重要器官血液供应。高血压脑病：血压过高超过了脑血管的自身调节能力，导致脑组织血流灌注过多引起脑水肿。,主动脉夹层：突发剧烈的胸痛为主要表现,五、治 疗,目的：减少高血压患者心、脑血管病的发生率和死亡率 目标一般血压控制目标至少140/90mmHg.糖尿病或慢性肾脏疾病合并高血压的降压目标值130/80mmHg。老年单纯收缩期高血压目标水平为收缩压140150mmHg。,六、降压药物的作用特点,利尿剂适用于高血压伴有水肿、心力 衰竭的患者噻嗪类：糖尿病、高脂血症、痛风患者慎 用。保钾利尿剂：易高血钾，不宜与ACEI合用， 肾功能不全禁用,阻滞剂抑制心脏；收缩气 道；干扰糖脂代谢适应症：心率快/合并心绞痛禁忌症：急性心力衰竭、病态窦房结 综合征、房室传导阻滞、 支气管哮喘,钙通道阻滞剂特点：肌松作用，降压效果不受干扰 不干扰糖脂代谢 （老年、高钠、嗜酒、糖尿病、冠心病）适应症：所有高血压患者副作用：低血压、水肿,ACEI普利（心肾保护作用）特点：改善胰岛素抵抗 减少蛋白尿 逆转心室重构，提高生存率适应症：合并糖尿病、肾损害、心衰、心 肌梗死后的高血压患者禁忌症：妊娠、高血钾、双侧肾动脉狭窄、肾功能衰竭,副作用：刺激性干咳和血管性水肿,治疗原则,小剂量联合用药平稳降压长期治疗（停药综合征）,七、特殊人群的降压问题,糖尿病合并高血压：在改善生活行为基础上需要2种以上降压药物联合治疗（ACEI+CCB+利尿剂）脑血管病合并高血压：不能耐受血压下降过快或过大，容易发生直立性低血压，因此降压过程应该缓慢、平稳老年高血压：利尿剂、CCB及ACEI或ARB,高血压急症 ：有无新近发生的急性进行性的严重靶器官损害。迅速降低血压：硝普钠控制性降压：开始的24小时内将血压降低2025，48小时内血压不低于160100mmHg 合理选择降压药,八、顽固性高血压 （助理不要求）,定义：约10高血压患者，尽管使用了三种以上合适剂量降压药联合治疗(其中包括利尿剂)，血压仍未能达到目标水平。原因：血压测量错误 降压治疗方案不合理 药物干扰降压作用 容量超负荷 继发性高血压,九、继发性高血压（助理不要求）,肾血管性高血压：肾动脉狭窄特点：上腹部和背部肋脊角处有高调血管杂音。原发性醛固酮增多症：长期高血压低血钾嗜铬细胞瘤：持续高血压+血中儿茶酚胺增高 主动脉缩窄：两上肢和两下肢血压不对称,真题演练,1、男，68岁。患高血压病20年，痛风10余年。发现双侧肾动脉狭窄1个月。查体：BP160/100mmHg，心率55次/分，心律齐。降压治疗首选的药物是A.氨氯地平B.依那普利C.氢氯噻嗪D.美托洛尔E.厄贝沙坦,答案：A,2、男性，61岁，患有高血压，同时伴有2型糖尿病，尿蛋白（+）。选择最佳降压药物为A.利尿剂B.钙拮抗剂C.ACEID.受体阻滞剂E.受体阻滞剂,答案：C,3、男，67岁，患高血压18年，2年前患急性前壁心肌梗死，门诊测血压170/100mmHg，心率96次/分，该患者的最佳药物选择为A.美托洛尔B.维拉帕米C.卡托普利D.吲达帕胺E.哌唑嗪,答案：A,第五章 冠状动脉性心脏病,冠状动脉,一、概述,主要危险因素动脉粥样硬化三高的老年男性烟民,血脂紊乱的分类,血脂紊乱的诊断,血脂紊乱的治疗,非药物治疗 他汀类药物 ：调脂、抗氧化、抗炎 肝损害、横纹肌损害 依折麦布：抑制胆固醇吸收贝特类药物 ：降TGTG565mmolL时 ，应先使用贝特类药物以降低发生急性胰腺炎的风险,缺血性心脏病的分类（助理不要求）,心绞痛 心肌梗死 隐匿性冠心病 （无症状心肌缺血 ）缺血性心肌病 ：长时间慢性缺血导致部分心肌纤维化，产生心脏收缩和(或)舒张功能受损 猝死,二、稳定性心绞痛,发病机制,心肌缺血、缺氧,葡萄糖无氧酵解增加,酸性代谢产物在局部集聚,分类（仅助理要求）初发劳力型心绞痛：最近1个月内新出现稳定性劳力型心绞痛： 最近3个月内症状发作的频率、强度、持续时间、诱发发作的活动量、缓解方式基本不变恶化劳力型心绞痛：最近13个月内症状发作频繁、程度加重、持续时间延长、诱发发作的活动量减小自发型心绞痛：发作没有任何心率加快、心肌收缩力增强诱因静息型心绞痛：休息状态下发生的心绞痛,临床表现,症状：发作性胸痛部位：界限不清性质：压迫、紧缩感诱因：体力劳动、情绪激动持续时间：35分钟缓解方式：休息、硝甘,辅助检查1、静息心电图发作时ST段水平或下斜型压低0.1mv，发作后缓解。最常用的检查2、心电图负荷试验 诊断最常用的无创检查阳性标准：运动中出现节段性分布的ST段下移0.1mV ，运动停止后逐渐恢复至基线水平。,3、冠状动脉造影狭窄70%最可靠（金标准）,稳定性心绞痛的治疗,一般治疗健康饮食 适当运动 控制体重 戒烟限酒保持心情舒畅，避免和治疗便秘,药物治疗基础抗血小板：阿司匹林75l00mg /日抗心绞痛：硝酸甘油：0.5mg，舌下含化 受体阻滞剂：减少心肌耗氧量 钙拮抗剂：减少心肌耗氧，缓解冠脉痉挛 硝酸酯类：增加心肌血供 调节血脂 ：首选他汀类药物 控制血压 控制血糖,血运重建治疗 介入治疗：经皮冠状动脉腔内成形术 （PTCA） 冠状动脉支架植入术 （PCI） 裸金属支架、药物洗脱支架冠状动脉旁路移植手术 （CABG） 严重多支血管病变首选,变异型心绞痛定义：发作时伴有ST段抬高，症状缓解后ST段迅速回落到等电位线且心肌损伤标志物不增高 机制：冠脉痉挛治疗：钙通道阻滞剂 维拉帕米、地尔硫卓,三、急性冠脉综合征（助理不要求）,概念：ACS是一组由急性心肌缺血引起的临床综合征，包括急性心肌梗死（AMI）及不稳定型心绞痛（UA），其中AMI又分为ST段抬高的心肌梗死及非ST段抬高的心肌梗死。机制：不稳定斑块破溃、继发血栓形成 冠状动脉被不完全阻塞时,引起不稳定型心绞痛。冠状动脉被完全阻塞或几乎完全阻塞,但伴有体内早期自动溶栓或伴有充分的侧支循环等时,引起非ST段抬高型心肌梗死;而不伴有体内早期自动溶栓或不伴有充分的侧支循环等时,则引起ST段抬高型心肌梗死。,四、不稳定性心绞痛,临床表现胸痛不稳定发作，可以是静息状态发作，也可表现为初发心绞痛或原有心绞痛症状恶化。与稳定性心绞痛相比，通常症状持续时间更长、程度更重，引起发作的活动量减小或无明显诱因。,诊断与鉴别诊断,心肌损伤标志物,不升高或轻度升高,明显升高且动态演变,不稳定性心绞痛,急性心梗,危险分层TIMI评分 （助理不要求）按照患者是否具有以下各项特点计算总分，每符合一项特点记1分，总分越高，风险就越大。年龄65岁； 有至少3个冠心病危险因素；已知冠状动脉狭窄50 %；ECG有ST段变化；24小时内心绞痛发作至少2次；发病前服用阿司匹林超过7天；血清心肌损伤标志物水平升高。,治疗原则（1）规范化的药物治疗抗血小板治疗：阿司匹林、氯吡格雷、抗凝治疗：肝素、磺达肝癸钠抗缺血治疗：受体阻滞剂、硝酸酯类药物 钙拮抗剂降脂抗炎稳定斑块治疗：他汀（2）介入治疗,五、ST段抬高性心肌梗死,临床表现,疼痛：持续时间长，濒死感发热、血沉快：坏死物质吸收引起心律失常：多在24小时内，室性多见，是早期死亡的主要原因。恶性：多源、频发、成对、短阵室速、RonT 低血压和休克：大面积心梗,辅助检查,心电图动态演变： 病理性Q波；ST段弓背向上抬高；T波倒置,定位诊断,心肌坏死标记物确诊最早：肌红蛋白（2h升高，24h达峰）特异：肌钙蛋白I/T（34h升高, 24h达峰，持续510天）CK-MB：反映梗死范围 判断溶栓效果,诊断标准,心肌损伤标志物升高超过诊断界值 同时满足以下任意一项即可诊断：有缺血样胸痛症状发作；心电图新出现明显ST段变化或左束支传导阻滞；心电图新出现Q波；影像学检查发现新的心肌梗死证据或室壁运动障碍；冠状动脉造影或尸检发现冠状动脉内血栓。,鉴别诊断,主动脉夹层：高血压病史，撕裂样疼痛，双上肢血压和脉搏可有明显差别。急性心包炎：疼痛与发热同时出现，早期有心包摩擦音，所有导联均有ST段凹面向上型抬高。,并发症,1、乳头肌功能失调或断裂多见于下壁心梗，二尖瓣脱垂并关闭不全，心尖区心尖部闻及新出现的收缩期吹风样杂音。,2、心脏破裂常在起病后第510天发生，多为左心室游离壁破裂，引起心脏压塞。,3、室壁瘤主要见于左心室游离壁，表现为局部室壁变薄、收缩期向外突出呈矛盾运动。超声心动图可确诊。,4、心肌梗死后综合症梗死后数周至数月内出现，表现为心包炎、胸膜炎或肺炎，有发热、胸痛等症状，可能为机体对坏死物质的过敏反应。,治疗,一般治疗卧床休息氧气治疗低盐低脂饮食镇痛、镇静保持大便通畅,抗血小板治疗抗凝治疗抗炎症稳定斑块改善心肌重塑：ACEI预防猝死：受体阻滞剂防治并发症,再灌注治疗最重要的治疗起病36小时，最多12小时内（1）溶栓适应症：段抬高性心梗；发病时间小时；年龄岁；有进行性缺血性胸痛。禁忌症：有出血的风险药物：链激酶、尿激酶、rt-PA,再通的标准： 抬高的段小时内回将50%； 胸痛2小时内基本消失； 出现再灌注性心律失常； 血清CK-MB酶峰前移,（2）介入适应症：发病12小时以内的急性心梗注意：发病12小时以上不宜PCI；有心源性休克者宜行主动脉内球囊反搏，待血压稳定后再施术；急诊PCI时只处理梗死相关血管。,第六章 心脏瓣膜病,心脏瓣膜的解剖,二尖瓣狭窄,病因：风湿热狭窄程度：轻度: 1.5cm2 中度:1.51.0cm2重度: 1.0cm2,临床表现症状呼吸困难咯血支气管内膜毛细血管破裂体征听诊：心尖区舒张中晚期隆隆样杂音，不传导Graham-Stell(格-斯)杂音左房右室大（梨形心）并发症：房颤；血栓栓塞,二哥爱吃梨,确诊：超声心动图治疗治疗房颤预防体循环栓塞经皮球囊瓣膜成形术二尖瓣瓣膜修补术和置换术,二尖瓣关闭不全,病因：二尖瓣脱垂（二尖瓣黏液样变性、感染性心内膜炎）临床表现心尖部全收缩期粗糙的吹风样杂音，向腋下或左肩胛下角传导并发症：心房颤动（最常见）治疗：外科治疗（二尖瓣修补和瓣膜置换）,主动脉瓣狭窄,病因青少年：先天性二叶瓣畸形中年：主动脉瓣钙化老年：老年退行性改变临床表现症状：心绞痛、呼吸困难、晕厥体征：主动脉瓣区收缩期喷射样杂音，向右颈部传导,并发症心律失常：10可发生心房颤动心脏性猝死治疗内科治疗：对症处理外科治疗：主动脉瓣置换手术介入治疗：球囊瓣膜成形术、经导管主动脉瓣移植术,主动脉瓣关闭不全,病因：感染性心内膜炎是急性主动脉瓣关闭不全最常见的病因临床表现主动脉瓣第二听诊区舒张期吹风样杂音，向左下方传导。Austin-Flint（佛氏）杂音：心尖部舒张期杂音靴型心周围血管征：点头征、水冲脉、枪击音、杜氏双重杂音、毛细血管搏动征,佛主爱穿靴,并发症感染性心内膜炎较常见室性心律失常常见治疗外科治疗为根本措施人工瓣膜置换术或主动脉瓣修补术,真题演练,1、患者，女，20岁，心尖部听到一个舒张中期出现的先递减后递增型的隆隆样杂音，伴有第一心音增强；心律表现为节律不规则，第一心音强弱不一致，心率大于脉率。提示该患者的瓣膜病是：A.二尖瓣狭窄B.二尖瓣关闭不全C.二尖瓣狭窄并关闭不全D.二尖瓣狭窄并心房颤动E.二尖瓣关闭不全并心房颤动,答案 D,第七章 感染性心内膜炎,临床分型,急性感染性心内膜炎 中毒症状明显；病程进展迅速；感染迁移多见 金黄色葡萄球菌 亚急性感染性心内膜炎中毒症状轻；病程长；感染迁移少见 草绿色链球菌,自体瓣膜感染性心内膜炎,致病微生物：草绿色链球菌 临床表现：发热：最常见心脏杂音：瓣膜损害导致新发杂音周围体征： 瘀点：锁骨上皮肤、口腔黏膜、睑结膜 ； 指和趾甲下线状出血；Janeway损害；Osler结节；Roth斑,并发症心力衰竭最常见辅助检查血培养最重要超声心动图赘生物,治疗原则,抗生素治疗最重要 青霉素首选 万古霉素,第八章 心肌疾病,一、扩张型心肌病,临床表现：双侧心腔扩大，心肌收缩功能减退为特征。充血性心力衰竭的症状辅助检查：超声心动图：“一大、二薄、三弱、四小”（心腔大，室壁薄，室壁运动弱，瓣口开放幅度小）治疗：无特效治疗,二、肥厚型心肌病,临床表现左室或右室肥厚、心室腔变小、左心室舒张期顺应性下降和充盈受限为特征，左室流出道可有或无梗阻胸骨左缘第34肋间可闻及粗糙的收缩期喷射样杂音猝死可为首发症状,辅助检查超声心动图：舒张期室间隔厚度与后壁之比1.3治疗避免使用洋地黄、硝酸甘油及利尿剂应用阻滞剂和非二氢吡啶类钙离子拮抗剂,三、心肌炎,分类及病因感染性：病毒、细菌、螺旋体、立克次体、真菌、原虫、蠕虫等非感染性：过敏、变态反应、理化因素,病毒性心肌炎,病因：柯萨奇病毒,治疗：卧床休息，进食富含维生素及蛋白质的食物，抗病毒治疗,第九章 急性心包炎,病因：风湿热、结核及细菌感染,纤维蛋白性心包炎,症状：心前区疼痛尖锐、与呼吸运动有关体征：心包摩擦音,渗出性心包炎,症状：呼吸困难体征：心浊音界增大；心尖搏动减弱；心音遥远；Ewart征（左肩胛下呈浊音、语颤增强、支气管呼吸音）,辅助检查超声心动图治疗对症治疗：非甾体类抗炎药是主要的治疗药物心包穿刺、心包切除术心脏压塞Be