病史采集及分析

病史采集及病历分析,2014-5-28,接诊患者注意事项,为病人着想，提高服务态度（49.5%的医疗纠纷时因为服务态度不 好引发）医师说话要有技巧（针对特殊病种患者：肿瘤、精神异常、聋哑人患者；说 话要留有余地）不断提高自己的业务水平，避免出现诊断及操作失误（出门 诊要求主治医师以上）做好消毒隔离，避免治疗上的交叉感染带好你的学生或进修医生记录好诊疗手册或病历（法律凭证）,问 诊,包括两个部分一、现病史： 患者病后的全过程，即发生、发展、演变和诊治经过二、相关病史： 1、药物过敏史 2、与此疾病相关病史此,一、现病史（万能公式）,起病情况与患病的时间。主要症状的特点：主要症状出现的部位、性质、持续时间和程度，缓解或加剧的因素。病因与诱因：病因如外伤、中毒等。诱因如气候变化、环境变化、情绪等。病情的发展与演变：包括患病过程中主要症状的变化或新症状的出现。伴随病状：主要症状的基础上又同时出现一系列其他症状。鉴别疾病的主要症状的排除诊治经过。病程中的一般情况：如病后的精神、体力状态，食欲、睡眠、大小便。,二、相关病史 1、药物过敏史 2、与此疾病相关病史,例1：COPD,COPD患者的常见症状,慢性咳嗽,咳痰,气短或呼吸困难,COPD症状,喘息和胸闷,慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2007年修订版),血液中的氧气减少，二氧化碳增多,心脏负荷继续加重,心脏病的风险增加,不受重视，病情加重,病情进一步加重,及早发现,及时治疗,树立信心,积极应对,COPD患者临床症状是逐渐加重的,与CODP病史相关的因素,长期大量吸烟,长期接触粉尘、烟雾、有害颗粒或有害气体,遗传倾向：家里有COPD的病人,秋冬寒冷季节,有慢性肺原性心脏病史,慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2007年修订版),中老年人,例2 ： 哮 喘,哮 喘,反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、 物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。上述症状可经治疗缓解或自行缓解。除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。,哮喘相关病史 过敏性鼻炎、 过敏药物及食物， 家族过敏疾病史， 有无饲养宠物史， 家庭装修、工作环境等,接诊发热病人1,发热：程度、时间、发热时特征(T37.5度就诊发热门诊：是否为呼吸道传染病？)伴随症状：咽痛、流涕、咳嗽、咳痰等呼吸道症状确定-是否为呼吸道疾病？ 是-进行必要的相关检查 不是-建议到相关科室（免疫科、内分 泌科、消化科、普外科等）,接诊发热患者-2,辅助检查1、血常规2、尿常规3、胸片4、血培养？5、其它,接诊咳嗽患者-1,咳嗽： 慢性咳嗽-按咳嗽指南诊治流程进行 急性咳嗽-考虑相关疾病，治疗伴随症状 咳痰感染性疾病或哮喘 咯血炎症、TB、肿瘤 胸痛炎症、TB、肿瘤、胸膜炎、肺栓 塞等 反酸排除哮喘，建议消化科治疗,接诊咳嗽患者-2,辅助检查： 1、血常规：白细胞、中性粒细胞、淋巴细胞，并注意嗜酸细胞 2、胸片 3、CT 4、气道反应性试验 5、必要时做支气管镜检查,接诊胸闷患者-1,胸闷：年龄、程度、发作时间，病程长短伴随症状 胸痛-炎症、胸膜病变、肺栓塞、心脏病 喘息-哮喘、心衰（慢性心衰）、 COPD等 咳嗽、咳痰-炎症（间质性炎症？大面积肺炎？过敏性？）,接诊胸闷患者-2,辅助检查：1、血常规：注意血常规中嗜酸细胞2、胸片或CT3、心电图：18导联4、血气分析5、D-二聚体或心肌酶,接诊咯血患者1,咯血的确定：与呕血区别咯血量的确定： 大咯血紧急住院指证 非大咯血评价危险性，以决定是否住院诊治伴随症状 胸痛-肺栓塞、TB、炎症、肿瘤 发热-炎症、TB、肿瘤,接诊咯血患者-2,辅助检查：1、血常规：要求同时查血型2、凝血功能、D-二聚体3、胸片4、CT：一般要求均行此项检查5、支气管镜：择期原则,1、支气管扩张问诊要点2、肺脓肿问诊要点3、肺间质纤维化问诊要点4、肺炎问诊要点,病 例 分 析,例：1、主要诊断及依据：支气管扩张合并感染诊断依据：1）青年男性，慢性起病，幼时有百日咳病史。2）主要症状为反复咳嗽、咳多量黄白色粘液痰，痰中带血，伴发热。3）查体：双肺可闻及湿罗音。4）胸部CT示：双肺多发囊状支气管扩张。2、其他诊断：由病史提供,诊 疗 计 划,诊疗计划 是临床工作中最重要的内容。 临床诊疗计划应包括诊断计划和治疗计划 具体应包括 1、适宜的临床检查、治疗、护理， 2、正确的临床诊断， 3、规范的药物使用，重点包括抗菌药物、肠道外营养、激素类药物、血液制剂和肿瘤化疗药物的使用。,一、制定诊断计划,1.对于诊断不明的患者，应有相应的诊断计划。2.对于诊断明确的患者还应完善有关临床资料，进一步证实诊断。3.应包括相应的辅助检查，对病史的进一步询问，对病情发展变化的继续记录，以及采取必要的诊断性治疗措施等。4.辅助检查应根据诊断或初步诊断，有针对性地确定进一步检查项目及具体完成时间。5.诊断名称应符合规范、完整。6.各种疾病诊断主次排列应符合逻辑。,例1、哮喘确诊检查-选好检查试验2、支气管扩张确诊检查3、肺间质纤维化的确诊4、肺癌的确诊5、气胸的确诊6、胸腔积液的确诊,二、制定治疗计划-1包括：一般治疗、药物治疗、其他治疗等。1.一般治疗应包括护理、饮食、支持治疗等内容。2.药物治疗应包括对因治疗及对症治疗等内容。3.其它治疗应包括手术治疗、理疗、放疗。4.针对主要疾病首先阐明治疗原则，再依原则描述具体治疗措施。5.用药时应有具体的药物名称、剂量、用法、疗程。,二、制定治疗计划-26.外科住院患者，应描述拟手术名称、做何术前准备、注意有无手术禁忌证，必要时可建议用何麻醉。7.上级医师必须亲自审定治疗计划，并监督指导实施,例：COPD治疗计划-1,COPD,戒烟,手术,治疗气短,肺脏康复,饮食建议,提供氧疗,预防病情加重,治疗焦虑和抑郁,黏液溶解剂,COPD虽然很难治愈，但是只要积极应对，及时控制病情，我们就能减缓症状，改善生活质量,例：COPD治疗计划-2,急性期治疗： 1）静脉应用抗生素 2）雾化应用沙丁胺醇、爱全乐 3）应用激素（静脉、口服、雾化）缓解期治疗： 1）爱全乐 2）-2受体激动剂 3）舒利迭50/500 4）其它治疗及肺康复 5）长期家庭氧疗？,门 诊 注 意 事 项,警惕非医疗过失纠纷1,治疗效果不佳或医疗意外 首先是治疗方案是否为最佳 各种医疗告知制度 用药安全 操作安全 各项高风险操作的不良反应,警惕非医疗过失纠纷2,患者的期望值过高及应对 初始治疗时应交待本病预后 对不能治愈疾病应有健康宣教 可给出相关网站，让患者或（及）了解本病 有一定风险的患者及时收入院 初始治疗时可请患者挂专家门诊极个别患者不良企图患者(请上级医师会诊、谨慎处方药物短疗程、少药