咯血的临床思维及诊断治疗

咯血的临床思维 及诊断治疗 河南省直第三人民医院 李鸿彬 主任医师 咯血 ： 占呼吸内科门诊量的 7%-15%,也是呼吸内科常遇到急症之一 ,5%的咯血来自肺动脉系出血 ,由于肺循环压力低 ,多数出血量不大 ,95%咯血来自支气管动脉出血由于支气管属于体循环 ,其血管压力高 ,因此常常出血量大。 咯血的最常见原因是 感染 ，占 60%-70% 美国资料：感染性支气管炎 26%、肺炎 10%、 结核 8% 一、咯血的定义 喉及喉以下 呼吸道 或 肺组织 出血 ， 经口腔咳出称为咯血 。 大多为呼吸和循环系统疾病所致 咯血量与病变的严重程度并不完全一致 病情轻重需结合基础疾病和临床其他表现 咯血量： 小量： 100ml/次； 500ml/24小时； 持续咯血而需输液维持血容量，咯血而引起气道阻塞导致窒息者。 急性致死性 大咯血： 急剧从口鼻喷射出大量鲜血，出血量在 200ml以上者。 大 咯血的病死率： 50% 100% 属内科急重症 二、鉴别诊断 1. 与喉以上呼吸道出血鉴别 2. 与呕血的鉴别 具有鉴别诊断价值的病史信息 脓性痰 感染（支气管扩张、细菌性肺炎、肺脓肿） 咯血无脓性痰 结核、肿瘤、病毒感染、自身免疫性疾病 粉红色泡抹痰 左心衰竭、弥慢性肺泡出血 伴发热 感染、血管炎 伴多部位出血 血液病、抗凝溶栓药物、钩端螺旋体 、流 行性出血热、免疫性疾病 伴胸痛 创伤、肺栓塞、肺炎累及胸膜 咯血和呕血的鉴别要点 咯血 呕血 病史 呼吸道、肺或心脏病史 胃病、肝疾病史 症状 咯血前有喉痒感、异物感， 呕血前常感上腹不适 伴咳嗽咯血数天后仍有血痰 伴呕吐、呕吐后无血痰 出血方式 咯出 呕出，可为喷射状 血液性质 呈鲜红色，常带泡沫， 呈暗红色，常混有食物 有痰液混合，呈碱性 呈酸性 粪便颜色 一般正常，当咯血咽下时 呕血数天内常见黑便 有便 三、 咯血的常见病因 （一）呼吸系统疾病： 1. 气管、支气管疾病 多见： 少见 气管、支气管肿瘤 支气管异物 （良性或恶性） 支气管扩张 支气管结石 支气管内膜结核 支气管腺瘤 急、慢性支气管炎 支气管囊肿 2.肺部疾病： 常见：原发性或转移性肺癌、肺炎、肺结核、肺脓肿 少见：肺部真菌感染、肺动脉高压、肺栓塞、肺寄生虫病、肺隔离症、肺囊肿、尘肺、肺挫伤、肺动静脉瘘 常见病因 （二）循环系统疾病： 急性左心功能衰竭 二尖瓣狭窄 高血压 三、全身性疾病 1、血液系统疾病 (白血病、血小板减少性紫癜、血友病、再生障碍性贫血、弥漫性血管内凝血 ) 2、某些传染病 (肺出血型钩端螺旋体病、流行性出血热 ) 3、其他如结缔组织疾病、白塞病、肺出血 -肾炎综合征、抗凝剂治疗、子宫内膜异位症等 常见病因 年龄： 青年人： 肺结核、支气管扩张、 肺脓肿、风心病。 老年人： 多考虑支气管肺癌。 四、咯血的发病机制： 支气管疾病： 结核 支气管扩张 支气管癌 炎症病变 侵蚀大血管壁 邻近血管破坏、支气管壁的假性动脉瘤 咯血 发病机制 肺部疾病： 肺结核 肺脓肿 肺癌 侵蚀、破坏血管（小动脉） 空洞内假性动脉瘤 咯血 发病机制 心血管疾病： 二尖瓣狭窄、左心衰 肺栓塞 肺静脉压力升高 肺动脉高压 静脉曲张破裂 支气管动脉扩张、破裂 咯血 五、咯血的病因诊断 1、 病史 、 症状 （ 伴随症状 ） ： 2、 体检： 3、 辅助检查： 咯血需要进行的基本实验室检查 外周血细胞计数 、 分类计数 、 血小板计 凝血功能测定：凝血酶原时间 、 部分凝血活原时间 、 国际标准化比值 尿常规 痰细菌 、 真菌培养 、 痰病理细胞检测 PPD 血气分析 胸部 X线 、 胸部 CT 纤维支气管镜 （ 1）胸部 X线 为诊断咯血的第一步，大约 50%的病人胸片可呈非特异性的表现。 （ 2）胸部 CT 检查技术： 1. 常规螺旋 CT扫描 2. 高分辨率 CT扫描（ HRCT） 常规螺旋 CT扫描： 适应症： 常规 X线已发现病变，需进一步定位、定性诊断 常规 X线检查阴性，临床仍怀疑胸内病变者 有助于选择活检部位，引导穿刺活检 增强扫描： 静脉注射造影剂，增加对比度，有利于 血管和非血管组织或病变的鉴别。 高分辨率 CT(HRCT)扫描： 为薄层扫描（ 1.5-2mm），显示肺的微细结构 常用于 咯血的病因诊断 ，可代替支气管造影 可确定 COPD肺气肿的类型、程度 对肺弥漫间质病变的诊断有特别的优越性 对肺内孤立结节优于 CT 用于特殊罕见的肺疾病 （ 3）纤维支气管镜： 明确出血的部位和出血的原因 在咯血减少或少量咯血可随时实行，大 量咯血时一般不宜进行检查。 止血后 1周内进行 ， 时间太长不利于确定 出血部位 。 纤维支气管镜检查的作用： 可确定 病灶及出血部位 。 对早期支气管肿瘤的诊断有极重要的价值 。 对肺周边 、 纵膈病变及周围型肺癌经胸片 或 CT定位后经支气管肺活检也能明确诊断 。 对一些少见病有重要价值 ， 如支气管异物 、 支气管内血管瘤等 。 治疗 。 纤维支气管镜检查： 高度怀疑有肺癌可能的及早行检查 男性 年龄大于 40岁 胸片或 CT上有异常 有 40年以上的吸烟史 每日咯血量大于 30ml或咯血已持续 1周以上 六、 咯血的治疗 : 一般治疗 药物治疗 非药物治疗 大咯血并发症的治疗 一般治疗 1.卧床休息： 大咯血患者要求绝对卧床 ,就地抢救 ,避免不必要的搬动而加重出血，引起窒息。 2.镇静： 可给予小剂量镇静剂 ,如安定 5 10mg,肌注 ,但心肺功能不全或全身衰竭咳嗽无力者禁用。 3.镇咳： 原则上咯血患者不用镇咳药 ,应鼓励患者将血咳出。但如咯血伴有频繁剧烈咳嗽 ,可给予可待因或给予含可待因复方制剂 ,如联邦止咳露；但禁用吗啡等中枢性镇咳药 ,以免抑制咳嗽反射导致血块堵塞气道造成窒息。 4.饮食： 以进温凉适中半流或流质饮食为主 ,大咯血期间暂禁食 ,禁食期间应给予充足热量以保持体力。 5.吸氧、心电监护 药物治疗： 1. 垂体后叶素 2. 血管扩张剂 3. 促凝血 (止血 )及抗纤溶药 垂体后叶素： 是大咯血的 首选药物 ，疗效迅速而显著，故有“内科止血钳”之称。 作用机理 : 垂体后叶素 直接兴奋 1、 血管平滑肌 2、 血小板凝集 肺小动脉收缩 形成血栓 肺循环血量 血流减慢 凝血 止血 （ 出血处 ） （ 破裂处血管区 ） 用法： 大咯血 ： 25%葡萄糖液 20 40ml 垂体后叶素 6 12U 缓慢静注 咯血持续 : 5%葡萄糖液 200 500m1 反复咯血 : 垂体后叶素 12 24U 缓慢静滴 用药的 速度 根据 临床情况 适当的调整 副作用 : 头痛、面色苍白、心悸、恶心、 腹痛、排便感觉和血压升高 。 禁忌症： 对高血压 、 冠心病 、 肺心病 、 心功能不全 、 孕妇及对本药有严重副反应的患者应慎用或忌用 。 血管扩张剂： 普鲁卡因、酚妥拉明、抗胆碱药 、硝酸甘油、硝普钠、硝酸异山梨酯等。 普鲁卡因： 用于对垂体后叶素治疗有禁忌者 。 机理： 扩张血管 ， 降低肺循环压力 用前做皮试 具体用法： 5%葡萄糖液 500m1 普鲁卡因 150 300mg 持续缓慢静滴 5%萄萄糖液 40ml 普鲁卡因 50mg 缓慢静推 Q.d.或 B.i.d 酚妥拉明 (Regitine) ： 机理： 肾上腺素能受体阻滞剂 (受体 ) 直接扩张血管 肺动脉压 血液分流 肺毛细血管锲压 肺静脉压 周围血管血容 肺淤血 适应症： ）最适用于心力衰竭的咯血 ,能达到止血、 控制心衰的作用 ） 合并高血压的咯血患者 用法 : 5%葡萄糖液 500m1 静滴 酚妥拉明 10-20mg 5-8ml/min用 5-7天 注意：用药前后监测血压 若血压偏低应先补充血容量 抗胆碱药： 机理： 抗胆碱药 松驰血管平滑肌 皮肤毛细血管扩张 肺血管扩张 毛细血管血容量 肺循环压力 回心血量 肺血容量 用法 : 1-2mg皮下注射， 3 5分钟咯血不止，可重复注射一次，最多可连续使用 3 次。好转后若仍有血痰，可每日 1次，持续至血痰停止。 注意： 阿托品可诱发尿潴留、青光眼，有心律失常者忌用。 促凝血 (止血 )及抗纤溶药 : 血凝酶 酚磺乙胺 维生素 K1 氨基己酸 中药 (三七、云南白药 )等。 血凝酶 : 一种极高纯度的酶性止血剂，不含神经毒素、心肌毒素及其他杂质蛋白。 用法 :静脉注射 1 k + 0.9%N.S. 10ml 肌肉注射 1 k 2 3次天 机理 : 转化 加速 纤维蛋白原 纤维蛋白 血液凝固 直接作用血液中 血凝酶 诱发 血小板聚集 止血 能产生 剂量依赖性 纤维蛋白原凝固效应，缩短出血及凝血时间，不受血浆凝血酶抑制剂的影响 无血栓形成的危险 ,不诱发血管内凝血 维生素 K1: 作用特点 : 肝功能正常时经口服、静注 4-12小时血 浆中凝血因子 、 、 、 可超正常。 适应证 ： 用于低凝血酶原血症，维生素 K1缺乏 症 用法： 口服、肌注、静注、静滴， 10mg Q.d. B.i.d. 酚磺乙胺 ： 机理： 减少毛细血管通透性，增加血小板 数量与功能，增加血小板粘附性， 缩短出血时间。 特点 : 止血作用迅速 ,维持时间 4-6小时 用法 : 5%G.S.200ml-500ml 或 0.9%N.S.200ml-500ml 静滴 酚磺乙胺 1-2g B.i.d. 氨基己酸： 机理 ： 能阻止纤维蛋白溶解酶的形成，从而抑 制纤维蛋白的溶解，达到止血目的。 适应证 :纤维蛋白溶解亢进， DIC 用法： 5%葡萄糖液 200ml 氨基己酸 4-6g 持续静滴 维持剂量为每小时 1g，维持时间视病情而定。 浅冬眠疗法： 作用机制： 扩张静脉与周围小动脉 ， 减少心脏前后负荷 ， 降低肺循环压力 、 左心室与支气管动脉压 ， 达到止 血的目的 。 用法： 哌替啶 50mg 异丙嗪 25mg 0.9%N.S.9ml 2m1肌肉注射 氢化麦角碱 0.3mg 2 4小时重复用 咯血停止后维持用 3天 禁忌症： 肺功能差 、 呼吸衰竭患者禁用 。 非药物治疗： 经纤维支气管镜行局部止血治疗 选择性支气管动脉栓塞术 萎陷疗法 外科治疗 应用纤维支气管镜行局部止血 尽管大咯血时行支气管镜操作有加重咯血的危险 ,但临床资料表明 ,该法仍不失为有效的止血措施 。 其优点为能清除气道积血 ,防止窒息 、 肺不张和吸入性肺炎等并发症 ;发现出血部位 ,有助于诊断 ;直视下于出血部位行局部药物或其它方法止血 ,效果明显 。 经支气管镜局部止血可采用： 肾上腺素 、 巴曲酶 、 凝血酶 、 4 生理盐水局部滴注或灌洗 ,或采用激光 、 微波和气囊导管填塞止血等 。 选择性支气管动脉栓塞术 (BAE) 适应证： 1）内科保守治疗无效、反复发生而危及命的大咯血 2）无法手术、可以手术的大咯血病人将急诊手术改为择期手术。 3）曾行过肺部手术，余病灶再次出血无法手术的。 4）无血管造影禁忌症。 选择性支气管动脉栓塞术（ BAE） 机制： 大咯血基本来源于体循环的支气管动脉，极少来源于肺循环的肺动脉，前者血压为后者的 6倍。 方法： 导管 股静脉 支气管动脉 注入造影剂 病变血管处造影剂 渗出 肺组织间隙 支气管管腔 血管增粗、分枝增生 血管扩张变形、 分布紊乱 注入栓塞剂 出血部位 止血 萎陷疗法： 人工气胸 人工气腹 人工气胸 在患侧胸腔内人工注入气体 ,造成胸腔内正压 ,使患侧肺压缩 ,从而出血部位受压而达到止血目的 。 此法适用于 出血部位确定 ,首次注气量为 500-600ml 。 人工气腹 在腹腔内注入气体，使膈肌上升，全肺容 积减少，使病变部位受压。 此法适用于 肺部病变多 ，出血部位不肯定， 或肺上部的内带、中部和下部的病变出血。 首次注气量为 1000 1500ml，视个体不同， 注气量不同，腹腔压力达到正压 15cmH2O, 才能保证止血效果。 手术治疗： 对于反复大咯血经积极保守治疗无效、24h咯血量超过 1500mL或 1次咯血量达 500mL、有引起窒息先兆而出血部位明确且无手术禁忌者 ,应考虑急诊手术止血。 手术之前应对患者进行胸片、支气管镜等检查 ,明确出血部位。 大咯血并发症的治疗 ： 咯血 窒息 的抢救 咯血并 休克 的抢救 咯血后 肺不张 的抢救 咯血窒息的抢救： 这是导致大咯血患者死亡的最主要原因。 排除积血、保持呼吸道通畅 1、可迅速抱起患者 ,使其头朝下 ,躯干与床面呈45 90 ,清除口、咽部血块 ,拍击胸背部 ,使堵塞的血块咯出 ; 2、用导管经鼻腔插至咽喉部 ,借吸引器吸出血液(块 ) ,并刺激咽喉部 ,使患者用力咯出堵塞于气管内的血液 (块 ) ； 3、如有必要可气管插管 ,通过吸引和冲洗 ,迅速恢复呼吸道通畅。 咯血并休克的抢救： 应按照失血性休克的救治原则抢救 1、迅速建立静脉通路 2、补充血容量，输血治疗，辅助应用升压药物 3、大咯血病人即刻使用垂体后叶素等药物治疗 4、对有发生咯血休克危险的病人，早期考虑其它有效的止血措施，如手术治疗、支气管动脉栓塞等治疗措施。 咯血后肺不张的抢救： 由于血块堵塞支气管而造成肺不张。 1、 首先是注意加强血液 (血块 )的引流 ,并鼓励和帮助患者咳嗽 ,尽可咯咳出堵塞物 ,可用雾化方式湿化气道 ,有利于堵塞物的排出 。 2、 较好的治疗方法是行支气管镜局部冲洗吸引 ,清除气道内的堵塞物 。 胸部 DR片