精神神经系统药物的合理应用

精神神经系统药物 的合理应用,李焕德 中南大学湘雅二医院,精神神经系统药物的合理应用,提纲 精神神经系统药物的特点 精神神经系统药物的分类 精神药品的管理 精神神经系统药物的合理应应 小结,精神神经系统药物的合理应用,精神神经系统药物的特点 品种多作用复杂 副反应多而严重 过量时容易中毒,后果严重 特殊管理制度,精神神经系统药物的合理应用,精神神经系统药物的分类 广义的分类 * 中枢兴奋药 * 解热镇痛 * 中枢镇痛药 * 抗癫痫药 * 镇静、催眠及抗惊瘚药 * 抗震颤麻痹药 * 抗精神病药 * 抗焦虑药 * 抗躁狂药 * 抗抑郁药 * 影响脑代谢及促智药,精神神经系统药物的合理应用,精神神经系统药物的分类 本课程重点讨论 * 抗精神病药 * 抗抑郁药 * 镇静、催眠及抗惊瘚药,精神神经系统药物的合理应用,精神药品的管理 2001.12.1 施行的中华人民共和国药品管理法第三十五条 国家对麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品实行特殊管理 在此基础上于2005.11.1施行的麻醉药品和精神药品管理条例共分九章八十九条,对于这两类药品的生产、销售保存等有了明确的法律依据,精神神经系统药物的合理应用,精神药品的管理 在2007年版的麻醉精神药品品种目录中精神药品 分为两类 第一类中与基层医院有关的品种 * 苯丙胺、安非拉酮、丁丙诺啡、氯胺酮、哌醋甲 酯(利他灵)、三唑仑 第二类品种较多 * 异戌巴比妥、咖啡因、安钠咖、去甲伪麻黄碱、 氟硝西泮、阿谱唑仑、巴比妥、氯硝西绊、地西 泮、咪达唑仑、曲马多,精神神经系统药物的合理应用,8,抗精神病药物的分类 与有关概念 精神药物.精神药品.抗精神病药是三个不同的概念,但又相互关联 李焕德中国药学杂志1996.31(2):73,精神药物,精神病治疗药物,拟精神病药,抗精神病药,吩噻嗪类,噻吨类,丁酰苯类,其他类 (非典型),抗焦虑药,二苯甲烷类,氨甲酸酯类,苯二氮卓类,其他类,抗抑郁药,三环类,四环类,单胺氧化酶类,其他类 (SSRI),抗躁狂药,锂盐,卡马西平,精神振奋药,哌甲酯.苯丙胺等,精神神经系统药物的合理应用,抗精神病药物的发展进程,9,30S 40S 50S 60S 70S 80S 90S 2000S,氯氮平,利培酮奥氮平喹硫平,阿立派唑齐拉西酮,非典型抗精神病药物,典型抗精神病药物,ECT,氯丙嗪,氟哌啶醇 氟奋乃静 硫利达嗪 洛沙平 奋乃静,精神神经系统药物的合理应用,目前常用抗精神分裂症药物的临床分类 第一代:典型抗精神病药 阻断多巴胺D2受体作用强于阻断5-HT2A受体的作用,氯丙嗪.氟 哌啶醇 第二代非典型抗精神病药 阻断多巴胺D2受体作用弱于5-HT2A受体的作用 * 类 利醅酮,齐拉西酮 * 类 多受体作用药 氯氮平,奥氮平,喹硫平 * 类 D2受体部分激动剂(多巴胺系统稳定剂):阿立哌唑,精神神经系统药物的合理应用,抗精神病药物的特点 临床治疗药物中不良反应的发生率仅次于抗肿瘤药且严 重影响治疗效果 常见主要不良反应(ADR) - 锥体外系副反应,迟发性运动障碍( EPS.TD ) - 对肝脏的影响 - 胆碱能副作用 - 组胺受体拮抗作用 - 代谢综合征,脂代谢异常.血糖增高.体重增加 - 性功能障碍是不能持续治疗的重要原因 - 1肾上腺素能受体拮抗作用心电图QT间期延长,精神神经系统药物的合理应用,抗精神病药物的特点 临床治疗药物中不良反应的发生率仅次于抗肿瘤药 特殊的不良反应(ADR),体重增加及相关疾病所致的危险性,已成为精神分裂症的首位死因,美国糖尿病协会(ADA）美国精神病协会（APA）美国临床内分泌协会及北美肥胖研究协会联合声明(ADA/APA声）指出:临床治疗中选择抗精神病药物首要的考虑是药物是否引起代谢性疾病,精神神经系统药物的合理应用,抗精神病药物的特点 临床治疗药物中不良反应的发生率仅次于抗肿瘤药 特殊的不良反应(ADR),* 抗精神病药致药源性高血糖症危害,Haupt DW et al. Clin Psychiatry. 2001;62 Suppl 27:15-26.,精神病患者接受抗精神病药物治疗，导致药源性高血糖症的危害,精神神经系统药物的合理应用,抗精神病药物的特点 临床治疗药物中不良反应的发生率仅次于抗肿瘤药 特殊的不良反应(ADR) * 抗精神病药致药源性高血糖症危害,Haupt DW et al. Clin Psychiatry. 2001;62 Suppl 27:15-26,合并各种感染、肿瘤等,精神神经系统药物的合理应用,抗精神病药物的特点 临床治疗药物中不良反应的发生率仅次于抗肿瘤药 特殊的不良反应(ADR),儿童使用抗精神药物ADRs发生率为67.9.而非抗精神药ADRs发生率仅为15.5,儿童抗精神药不良反应集中监测朱含涌等.药物流行病学杂志，1998；7（1）16,精神神经系统药物的合理应用,抗精神病药物的特点 临床应用中应注意的问题 * 起效慢 几乎所有抗精神病药物都需二周左右 才能起效 * 需从小剂量开始逐渐加量以减少副作用 * 急性期症状控制后,应维持长期持续服药,控制 复发 * 服药过程中如发生其他疾病需用药时应注意药 物相互作用 * 由于需终身服药,因此应注意病人年龄、体重及 生活环境等改变对疗效的影响,调整剂量,精神神经系统药物的合理应用,几种常用抗精神病药物应用时特别关注点 氯丙嗪 * 经典而有效的抗精神分裂症药物 小剂量开始,需长时间维持治 疗 * 最典型的严重不良反应为 1)锥体外糸副作用 2) 体位性低血 压且不能用肾上腺素对抗 3)肝脏毒性 4) 口服吸收不规则,个 体差异大 4)可引起眼并发症,角膜和晶状体混浊 * 与异丙嗪.哌替啶组合成冬眠合剂一号用于严重疼痛时的冬眠疗 法,精神神经系统药物的合理应用,* 几种常用抗精神病药物应用时特别关注点 奋乃静 目前为止仍然是一种经典抗精神分裂症药物,疗效肯定, 其特点是镇吐作用较强,而镇静作用较弱,对阴性症状几 无作用 用于症状性精神病、呕吐和焦虑的治疗 主要副作用: 1)最严重的不良反应为锥体反系症状 2)对 肝功能的影响,精神神经系统药物的合理应用,几种常用抗精神病药物应用时特别关注点 氯氮平 * 第一个非典型抗精神病药,对精神分裂症的阴性症状有 很好的疗效,对于氯丙嗪治疗无效的病人有30%仍有效, 且不良反应少 * 主要不良反应为 1) 对血象的影响,白细胞减少 2) 胆 碱能的反应,流口水 3) 对代谢内分泌的影响可引起肥 胖和糖尿病,精神神经系统药物的合理应用,抗抑郁症药物 * 抑郁症的表现和危害 * 自杀率最高的疾病.每7个成年人有1个,称为精神病学中的感冒 * 造成严重负担的重要疾病,对患者及其家属造成的痛苦,对社会造成的损失是其他疾病无法比的 * 中国仅2%抑郁症患者接受过治疗,大量病人得不到及时诊治,病情恶化,甚至自杀的严重后果 * 多数人对抑郁症状者误认为闹情绪,不能给予理解和情感支持,对患者造成更大的心理压力,使病情进一步恶化,精神神经系统药物的合理应用,抗抑郁症药物,一.抑郁症的表现和危害* 抑郁症的种类 - 产后抑郁症 - 儿童抑郁症 - 老年抑郁症 - 由于其他疾病,* 抑郁症的种类 - 产后抑郁症 - 儿童抑郁症 - 老年抑郁症 - 由于其他疾病,精神神经系统药物的合理应用,抗抑郁症药物 * 三大主要症状 * 情绪低落,林黛玉是典型例子 * 思维迟缓,自觉脑子不好使,记不住事,思考问题困难. 觉得脑子空空的.变笨了 * 不爱活动,浑身发懒.走路缓慢,语言少等,严重的可能 不吃不动,生活不能自理,精神神经系统药物的合理应用,抗抑郁症药物* 抗抑郁症药物的发展过程,50年代 60-70年代 80年代 90年代后,单胺假说提出MAOs,神经递质再摄取抑制理论的提出TCAS（5-HT、DA、NA）,神经递质受体理论的深入研究，选择性再摄取抑制剂出现SSRIs(5-HT),多受体作用理论和药物的出现Multiple-receptorMirtazapineVenlafaxin(5-HT+NA)Bupropion(5-HT+NA+DA),精神神经系统药物的合理应用,抗抑郁症药物* 目前抑郁症药物治疗中的问题* 起效时间长:各种药物几乎都存在疗效滞后的问题,其机制认 为是5-HT(5-HT1A)自身反馈调节的结果* 根据受体自身反馈调节机制的理论可从二方面来解决 寻 找一种能使5-HT1A自身受体去敏感化药物（5-HT1A拮抗剂） 寻找对5-HT1A受体无激动作用的药物,如enlafaxine,4天 起效,精神神经系统药物的合理应用,抗抑郁症药物* 理想抗抑郁症药物的药理特点及要求,* 快速起效 Rapid onset of action* 半衰期适中 Intermediate half -life* 有明确的有效治疗 Defined theraeutic-blood 血浓度范围 Level* 无副作用 No side effects* 最少的药物相互作用 Minimal drug interaction 过量时毒性小 Low toxicity associated* 作用谱广 Broad spectrum of efficacy,精神神经系统药物的合理应用,抗抑郁症药物* 目前临床常用抗抑郁药的分类 1. 三环类(TCAs) 2. 单胺氧化酶抑制剂(AOIs) 3. 第二代新型抗抑郁药(SSIRs) 4. 非典型抗抑郁药,精神神经系统药物的合理应用,抗抑郁症药物* 目前临床常用抗抑郁症药1.三环类(TCAs),精神神经系统药物的合理应用,抗抑郁症药物* 目前临床常用抗抑郁症药2. MAOIs(选择性MAOI),溴法诺明,Amiflamine,Toloxatone,Befloxatone,精神神经系统药物的合理应用,抗抑郁症药物* 目前临床常用抗抑郁症药物3. 第二代新型抗抑郁药物,精神神经系统药物的合理应用,抗抑郁症药* 目前临床常用抗抑郁症药4.非典型抗抑郁药,5-HT2A Mianserin a2拮抗剂 衍 生 选择性作用于NE受体 物 5-HT1受体 Mirtazapine 5-HT2(-)不引起性功能障碍 5-HT3(-)不引起恶心,精神神经系统药物的合理应用,抗抑郁症药* 目前临床常用抗抑郁症药5. 正在应用中的几种典型药物,帕罗西汀 舍曲林 氟伏沙明,西酞普兰 氟西汀,精神神经系统药物的合理应用,抗抑郁症药 * 目前临床常用抗抑郁症药 * 5-HT回收阻滞剂(SSRI),副作用问题 与TCAs相比副作用少得多,但氟西汀近期副作用的 报告逐渐增多主要为胃肠道的副反应 性功能障碍 额叶损害综合征肺损伤 出血 单纯或带状疱疹病毒感染复发 脱发 诱发自杀意图 认知功能障碍 诱发躁狂症状,精神神经系统药物的合理应用,抗抑郁症药 * 目前临床常用抗抑郁症药 * 5-HT回收阻滞剂(SSRI),副作用问题,恶心发生的相对危险度,2.52.01.51.00.50,氟西汀 帕罗西汀 舍曲林 氟伏沙明 西肽普兰,精神神经系统药物的合理应用,0,2,4,6,8,10,12,14,16,18,20,西酞普兰 氟西汀,氟伏沙明,帕罗西汀,舍曲林,便秘发生率（%）,抗抑郁症药 * 目前临床常用抗抑郁症药 * 5-HT回收阻滞剂(SSRI),精神神经系统药物的合理应用,抗抑郁症药 * 目前临床常用抗抑郁症药,0,2,4,6,8,10,西酞普兰,氟西汀,氟伏沙明,帕罗西汀,舍曲林,发生率(%),* 5 个(SSRI)药物导致口干的发生率比较,发生率(%),精神神经系统药物的合理应用,抗抑郁症药 * 目前临床常用抗抑郁症药,五种SSRI神经系统副作用的综合比较,精神神经系统药物的合理应用,抗抑郁症药 * 目前临床常用抗抑郁症药,五种SSRI的EPS各症状的比较,精神神经系统药物的合理应用,抗抑郁症药 * 目前临床常用抗抑郁症药,五种SSRI导致EPS发生率的比较,精神神经系统药物的合理应用,抗抑郁症药* 目前临床常用抗抑郁症药,五个药物导致性功能障碍的发生率,精神神经系统药物的合理应用,* 几种常用抗抑郁药物应用时特别关注点 阿米替林临床最常用的三环抗抑郁药,用于各种抑郁症的治疗,也是目前抗抑郁症新药研究金标准,目前为止所有上市的新抗抑郁症药在疗效上没有能超过的,但副作用都比较多特点 适用于各型抑郁症或抑郁状态 2)对内因性抑郁症和更年期抑郁症效果较好 3)对兼有焦虑症的抑郁疗效优于丙咪嗪 4)可用于小儿遗尿症副作用:中枢作用嗜睡,胆碱能副作用口干.便秘.视力模糊.排尿困难.心血管副作用 体位性低血压.药物相互作用较多该药过量中毒的问题较多且较为严重,主要是心脏毒性,精神神经系统药物的合理应用,*几种常用抗抑郁药物应用时特别关注点 马氯贝胺 为选择性单氨氧化酶抑制剂,提高脑内去甲肾上 腺素.多巴胺和5-OH色胺水平而产生抑郁作用. 不良反应较少,偶见血压升高.失眠等 要注意的问题: 用药期间避免食用含酪氨的食物 如干酪.孝毋.发大豆发酵食品等 药物相互作用问题也是本药使用时要特别注意,精神神经系统药物的合理应用,* 几种常用抗抑郁药物应用时特别关注点 氟西汀(百忧解)为不同于三环类的新一代抗抑郁药,只选择性作用于5-HT的再摄取而产生抗抑郁作用,适合于各种抑郁症状特别是伴郁焦虑的抑郁症的治疗.国外批准用于强迫症反应少,安全性要高,长期服用者可能对性功能有影响,是部分病人不能坚持治疗的原因,精神神经系统药物的合理应用,镇静催眠、抗惊及抗焦虑药物本类药物对中枢神经系统有广泛的抑制,产生镇静催眠及抗焦虑作用,一般来说镇静和催眠并无严格区别,因剂量不同而产生不同的效果 * 小剂量产生镇静,使患者安静,减轻或消除激动和 焦虑不安 * 中剂量时引起近似生理性睡眠 * 大剂量时则产生抗惊厥、麻醉作用.,精神神经系统药物的合理应用,镇静催眠、抗惊及抗焦虑药物失眠的发病率失眠严重影响人们的生活、工作及身心健康美国失眠症患病率为30-35%上海随机调查1954人，有654人（33%）服用过镇静催眠药物，连服1年以上者达25%世界镇静催眠药物年销售额超过10亿美元,镇静催眠、抗惊及抗焦虑药物失眠的发病率失眠严重影响人们的生活、工作及身心健康美国失眠症患病率为30-35%上海随机调查1954人，有654人（33%）服用过镇静催眠药物，连服1年以上者达25%世界镇静催眠药物年销售额超过10亿美元,精神神经系统药物的合理应用,精神神经系统药物的合理应用,镇静催眠、抗惊及抗焦虑药物 分类 苯二氮草类:地西泮 硝西泮 氟硝西泮 咪哒唑仑 巴比妥类:苯巴妥 异戊巴比妥 司可巴比妥 抗惊及抗癫药 苯妥因 卡马西平 奥卡西平 托 比旨 丙成酸 加巴贲丁 拉莫三秦 其他类: 佐匹克隆 唑比坦 甲喹酮 水合氯醛,精神神经系统药物的合理应用,镇静催眠、抗惊及抗焦虑药物 特点 1.地西泮类药物为二类精神药品,管理制度 2.有成瘾性,使用时注意选择品种和用药疗程 容易过量中毒 3.长效或长半衰期的药物次日常有后遗症状,操 作机械或高作业者注意 4.药物相互作用问题较多,精神神经系统药物的合理应用,镇静催眠、抗惊及抗焦虑药物 合理选用该类药物及用药时注意事项 1.该类药物的作用有很多是交叉的,地西泮既可 镇静催眠抗焦虑又可用癫痈持续状态的治疗 2.作为镇静催眠药长时间使用后会影响认知功能 对记忆有影响 3.常发生过量中毒 4.抗癫痫药物在儿童中应用的副作用要特别关注,精神神经系统药物的合理应用,镇静催眠、抗惊及抗焦虑药物 典型药物 地西泮(安定),口服1小时达峰浓度半衰期20-50小时，作用时间 长，醒后后遗作用较大主要经肝代谢，代谢物仍有 活性，连续应用可至蓄积中毒,精神神经系统药物的合理应用,镇静催眠、抗惊及抗焦虑药物 典型药物 地西泮(安定) 药理作用:抗焦虑、镇静、催眠、抗惊厥、抗癫 痫及中枢性肌肉松驰作用 临床应用:1)焦虑症及神经症 2)失眠 3)癫痫 4)各种原 因引起的惊厥 5)肌强直 注意事项: 1)长期应用依赖性,突然停药出现戒断症状 2)青光眼病人、重症肌无力者慎用 3)肝肾功能不良者慎 用 4)相互作用 5)中毒者氟马西尼为特效解毒剂,精神神经系统药物的合理应用,镇静催眠、抗惊及抗焦虑药物 典型药物,硝西泮 Nit