抗菌药物知识

抗菌药物的合理应用,内容,常用抗菌药物作用特点如何解读细菌药敏报告,抗菌药,细 菌,人 体,耐药性,药效学,感染,抗感染（免疫）,不良反应,药动学,抗感染的治疗的过程 处理菌、药、人三者的关系,抗菌药物的选择,（1）从抗菌作用考虑，对致病菌具独特的抗菌活性，而不是有作用，但不强。（2）从抗菌药的药动学考虑，在感染部位可达较高的有效药物浓度。（3）从患者（人）的生理、病理状态考虑，选用不良反应小，发生率低，对患者较为安全的品种。,抗菌药物治疗失败的主要原因,抗菌药物的PK/PD分类,时间依赖性 杀菌率在低倍MIC时即已饱和(通常45MIC)，在此浓度以上杀菌速度及强度不再增加。主要参数为TimeMIC。浓度依赖性 浓度与杀菌活性正相关，随着药物血药浓度的增高，杀菌效果增加。主要参数为AUC0-24/MIC或Cmax/MIC。,药动学/药效学相关性模式图,（mg/L）,时间（h）,抗菌药物的PK/PD分类,主要抗菌药物,-内酰胺类氨基糖苷类大环内酯类喹诺酮类四环素类,糖肽类林可霉素类磺胺类氯霉素类硝基咪唑类,-内酰胺类,青霉素类头孢菌素类碳青霉烯类 -内酰胺酶抑制剂其他,青霉素类,主要作用G+球菌青霉素G,苄星青霉素,青霉素V耐青霉素酶甲氧西林,苯唑西林,萘夫西林 氯唑西林,邻氯西林 广谱青霉素氨苄西林, 阿莫西林 抗假单胞菌青霉素羧苄西林,替卡西林,哌拉西林, 阿洛西林,美洛西林,磺苄西林,头孢菌素类,代头孢噻吩,头孢唑啉,头孢拉定,头孢硫脒 口服：头孢氨苄,头孢羟氨苄,头孢拉定代头孢呋辛，头孢孟多,头孢替安，头孢甲肟 口服：头孢呋辛酯, 头孢替安酯,头孢克洛,头孢丙烯代头孢噻肟,头孢曲松,头孢他啶,头孢哌酮,头孢唑肟, 头孢克肟,头孢地嗪 口服：头孢克肟 代头孢吡肟,头孢匹罗,各代头孢菌素的抗菌谱比较,第三代头孢主要品种比较,-内酰胺酶抑制剂复合制剂,克拉维酸阿莫西林/克拉维酸 替卡西林/克拉维酸舒巴坦 美洛西林/舒巴坦 头孢哌酮/舒巴坦他唑巴坦哌拉西林/他唑巴坦,-内酰胺酶抑制剂复合制剂主要品种比较,碳青霉烯类,其他,头霉素类：头孢西丁、头孢美唑单酰胺类：氨曲南,喹诺酮类,抗菌谱广： G+、 G-、 不典型病原体、 厌氧菌 ；组织浓度高；左氧氟沙星、莫西沙星等主要品种口服生物利用度好，可静脉- 口服序贯给药；大肠埃希菌耐药严重； 18岁以下不宜消化道反应最常见，口腔异味感与烧灼感较特殊。过敏性皮肤等过敏反应，尤以光敏皮炎为特征。中枢神经系统反应，尤以兴奋、失眠等为多，血药浓度过高时可见眼球震颤、幻觉、抽搐，甚至有癫痫样发作。,常用氟喹诺酮类品种的比较,经验性治疗和目标治疗的统一 采集合格标本进行微生物学检查,在明确感染部位后不应急于投用抗菌药而应致力于尽早确定致病原 开始经验性抗感染治疗,目标治疗,常用的细菌培养方法,血培养痰培养尿培养脑脊液培养脓液培养内置导管培养浆膜腔液培养,药敏试验的目的：,使用体外试验的方法检测细菌的耐药性预测抗菌药物的临床治疗效果，并为临床医生针对某一特定的临床感染问题选用药物提供依据-实施个体化治疗。,药敏报告单的基本信息,菌名、药敏方法药物种类的选择（天然耐药的抗菌药物不做药敏试验）检测标志性药物，提示对其他抗菌药物的敏感性检测耐药机制，根据耐药机制提示对其他抗菌药物的敏感性,细菌药敏结果的解读,报告中的敏感、中介或耐药定义,敏感（S）：表示当对感染部位使用推荐剂量时，该菌株通常被抗微生物药物浓度可达到的水平所抑制。中介、中敏（I）：意味着药物在生理浓集部位具有临床效力(如尿液中的喹诺酮类和 内酰胺类)或者可用高于正常剂量的药物进行治疗(如 内酰胺类) 。耐药（R）：按常规剂量表，在抗微生物药通常可达到的浓度时，菌株不能被抑制 “耐药”不等于临床选用必定无效，“耐药”是指常用剂量下血药浓度低于该菌的MIC，如临床用药剂量大，或联合用药，或感染发生在药物浓度高（MIC）的部位，仍可奏效。,常见细菌的耐药特性,天然耐药（固有耐药）：由细菌染色体决定的，具有稳定的遗传性，可代代相传，具有种属特异性获得性耐药：细菌原先对抗生素敏感，但在长期接触抗生素后，由于选择压力的作用，迫使其改变代谢途径或调整自身细微结构（产水解酶、生物被膜、外排系统），以逃避抗生素的追杀或扼制。 由质粒介导的，也有少数可由染色体介导产生。,耐药特征的定义,MDR (多重耐药)对3类抗生素耐药XDR (泛耐药)对除1或2种（粘菌素或替加环素）外的所有抗生素耐药PDR (全耐药)对所有抗生素耐药*,非MDR,PDRR,MDR,XDR,葡萄球菌耐药特征及合理用药,天然耐药：氨曲南，奈啶酸，多粘菌素，头孢他啶,肺炎链球菌耐药特征及合理用药,大肠、肺克、奇异变形菌合理用药,铜绿假单胞菌耐药特征及合理用药,天然耐药：氨苄西林、阿莫西林/克拉维酸、头孢唑林、头孢噻肟、头孢曲松、厄他培南、氯霉素、四环素、替加环素,鲍曼不动杆菌耐药特征及合理用药,天然耐药：氨苄西林、阿莫西林/克拉维酸、头孢唑林、头孢噻肟、头孢曲松、 厄他培南、氯霉素、四环素、替加环素、磷霉素,临床交流中常见问题,1、药敏试验中没做我们想用的药物？可能是天然耐药可能是药物的敏感性被其他药物所预报,举 例,2.是否能将所用的药都做药敏试验,没有必要：通过耐药机制和标志性药物可以预测其他抗菌药物的敏感性没有可能：不是所有药物都可以做药敏试验（需要药物在体外稳定，需要有操作标准和解释标准）,3.培养阳性的细菌都需要用抗菌药物治疗吗？,不一定培养阳性不一定是感染，可能为污染（血培养），可能为定植（痰培养）任何结果必须结合临床情况进行评价（很重要）感染部位的外科治疗（清创、引流、换药）比使用抗菌药物更加重要改善患者全身情况：器官功能支持，纠正酸碱平衡，电解质紊乱，低蛋白血症，高血糖等,4.选择药敏报告敏感的药物为什么临床治疗无效？,体外药敏试验只能预测体内治疗效果，但并不等同； 一般来说，耐药治疗无效； 敏感治疗有效。可能不是真正的致病菌（污染或定植菌）细菌本身因素（如诱导耐药，生物被膜） 有的细菌在治疗过程中很容易诱导耐药，美国临床实验室标准化协会(CLSI)提示，下列细菌3天内即可发展为耐药，临床治疗3-4天后，应重新分离细菌做药敏试验（肠杆菌属、枸橼酸杆菌属、沙雷菌属铜绿假单胞菌、葡萄球菌属）感染部位与药代动力学因素给药剂量和给药时间、给药途径药敏试验药物中有些药物单独使用无效，但可以与其他药物联合用药药物剂型及生物利用度（纯品、商品）,5.涂片镜检结果与培养结果不吻合？,涂片镜检是报