合理应用抗菌药物

合理应用抗菌药物,大连医科大学附属第一医院马季娜,抗菌药物分类,b-内酰胺类大环内酯类氨基糖甙类喹诺酮类糖肽类其他抗菌药物 甲硝唑 两性霉素B 复方新诺明 氯林可霉素,b-内酰胺类抗生素 青霉素类： 头孢菌素： 一、二、三、四代 不典型b-内酰胺类： b-内酰胺酶抑制剂 克拉维酸（棒酸 ） 舒巴坦（青霉烷砜） 三唑巴坦 碳青霉烯类 氧头孢烯类 拉氧头孢 氟氧头孢 头霉素类 头孢西丁 头孢美唑 头孢米诺 单环类,青霉素类,不耐青霉素酶：青霉素钠、青霉素V钾耐青霉素酶：甲氧西林、苯唑西林、邻氯西林广谱青霉素：氨卞西林、羟氨卞西林抗绿脓杆菌：磺卞西林、羧卞西林、替卡西林、哌拉西林、美洛西林抗G-杆菌：美西林、替莫西林,青霉素 抗菌谱：肺炎链球菌 b-溶血性链球菌 金葡菌和表葡菌 脑膜炎双球菌 白喉、破伤风杆菌 应 用：链球菌性心内膜炎 肺炎球菌肺炎 脑膜炎球菌脑膜炎 化脓性扁桃体炎 药代特点：半衰期短 间隔4-6小时使用,氨苄西林 抗菌谱：流感杆菌、大肠杆菌、奇异变形杆菌、沙门氏、痢疾杆菌 不覆盖绿脓杆菌、克雷伯菌、肠杆菌 特点： 对b-内酰胺酶不稳定 口服变态反应多 皮疹羟氨苄西林比氨苄西林 口服生物利用度高，血浓度高， 皮疹少,耐青霉素酶的半合成青霉素 治疗金葡菌 甲氧西林 苯唑西林 MRSA（耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌） MRSE（耐甲氧西林的表皮葡萄球菌） MRSCN（耐甲氧西林的凝固酶阴性葡萄球菌） 首选万古霉素羧基青霉素 羧苄青霉素 第一个抗绿脓杆菌 现少用 替卡西林 抗绿脓与氨基糖甙类有协同作用,脲基青霉素 哌拉西林、美洛西林 抗菌谱：绿脓杆菌 、多数肠杆菌、流感杆菌 厌氧菌青霉素的不良反应 抗生素中毒性较低 超敏反应 粒细胞减少、血小板功能不良、溶血性贫血 大剂量青霉素 抽搐 甲氧西林 间质性肾炎,b-内酰胺酶抑制剂,克拉维酸（棒酸） +阿莫西林 强力阿莫仙 安美汀 +替卡西林 特美汀 耐药金葡菌 绿脓杆菌 厌氧菌 舒巴坦（青霉烷砜钠） +氨苄西林 优立新 金葡菌 流感杆菌 肠杆菌科 +头孢哌酮 舒普深 葡萄球菌属 假单胞菌属 脆弱类杆菌三唑巴坦 +哌拉西林 他唑仙 特治星,头孢菌素,第一代头孢菌素 抗菌特点 1 对肺炎链球菌、金葡菌和表葡菌的作用较第二、三代为强 2 对革兰阴性菌的作用远比第二、三、四代为弱 3 肾毒性 4 头孢唑林、头孢拉定,第二代头孢菌素 1 对肠杆菌科和克雷伯菌的作用较第一 代为强，对b-内酰胺酶部分稳定 2 抗革兰氏球菌的活性较第一代弱 3 对绿脓杆菌及大多数肠杆菌，沙雷菌，不动杆菌等无效 4 头孢孟多、头孢呋辛、头孢克罗、头孢替安、头孢丙烯,第三代头孢菌素 抗菌特点 1 抗葡萄球菌的作用不如第一，第二代，对链球菌的抗菌活性比第 一，第二代增强 2 对绝大多数革兰阴性杆菌具有较大的抗菌活性，抗菌谱扩大 3 对大多数厌氧菌有抗菌活性 4 对大多数b-内酰胺酶高度稳定，但ESBLS能破坏其结构 5 大多数能通过血脑屏障，常用于院内感染和颅内感染,第三代头孢菌素 1 不抗绿脓杆菌头孢菌素 头孢噻肟、头孢三嗪、头孢地嗪 对溶血性链球菌、肺炎链球菌具有强有力的活性。 头孢三嗪（头孢曲松）双通道排泄 Qd 头孢地嗪具免疫调节作用 2 抗绿脓杆菌头孢菌素 头孢哌酮肝胆排泄，影响维生素K，不稳定，与舒巴坦联合，不易透过血脑屏障， 头孢他啶肾排泄，抗绿脓杆菌作用最强,第四代头孢菌素 抗菌谱更广、抗菌活性更强、对b-内酰胺酶更稳定 、包括诱导产生的染色体酶（AmpC）非常稳定、但对MRSA活性较低 头孢吡肟（马斯平）、头孢匹罗,单环b-内酰胺抗生素,抗菌谱相对较窄 1 对革兰阴性杆菌有较强的抗菌活性 2 对革兰阳性球菌，厌氧菌几乎无抗菌作用 3 与其它b-内酰胺抗生素无明显的交叉过敏反应 4 氨曲南,碳青霉烯类抗生素,高效 快速杀菌作用 广谱 耐酶 明显的抗生素后效应(PAE) 亚胺培南、美罗培南 厄他培南 比阿培南对绿脓杆菌作用强于亚胺培南， 对G球菌不如亚胺培南,经验性治疗抗菌药物选择,1 门诊无基础疾病和附加危险因素 肺炎链球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、流感嗜血杆菌 新大环内酯类、多西环素或-内酰胺类（+大环内酯类）,2 门诊伴基础疾病或附加危险因素 同1（DRSP)、复合感染、肠道G-杆菌 -内酰胺类（2，3代头孢、 AMO或AMP+ -LI ）+大环/多西环素或单用抗SP喹诺酮,住院无基础疾病和附加危险因素 同1 、复合感染、军团菌 静脉用-内酰胺类+大环内酯类或呼吸喹诺酮,住院伴基础疾病或附加危险因素 同1（DRSP)、复合感染、厌氧菌、军团菌 静脉用-内酰胺类+大环内酯类或呼吸喹诺酮,ICU无铜绿假单胞菌感染危险因素SP(DRSP)、军团菌、流感嗜血、肠道G-杆菌、SA、肺炎衣原体 静脉用-内酰胺类+静脉大环内酯类或呼吸喹诺酮,ICU有铜绿假单胞菌感染危险因素静脉抗假单胞菌-内酰胺类+呼吸喹诺酮或静脉抗假单胞菌-内酰胺+氨基糖甙类+大环,肺炎链球菌耐药危险性年龄65岁近三个月接受-内酰胺类beta-lactam抗生素治疗免疫低下hypoimmunity酗酒alcholism多种内科合并症complication托幼机构的儿童或家长,感染肠道G-杆菌危险性护理院内生活基础心肺疾病多种内科合并症近期接受过抗生素治疗,铜绿假单胞菌pseudomonas aeruginosa感染危险因素 结构性肺病structured lung disease（支扩bronchiectasis） 糖皮质激素glucocorticoid（泼尼松prednisone10mg/d） 近1个月内广谱抗生素broad-spectrum antibiotic治疗7d 营养不良malnutrition,大环内酯类,大环内酯类抗生素的特征 1 对b-内酰胺类抗生素无效的支原体，衣 原体，军团菌等有效。 2 血药浓度不高，但组织分布与细胞移行性 良好。 3 毒性低，变态反应少。 4 对一般细菌引起的肺部感染作用较强。,大环内酯类,大环内酯类抗生素的抗菌以外作用 1 对细菌的作用 破坏与抑制细菌生物膜的形成 抑制细菌外毒素或酶的形成 2 对炎症和免疫细胞的作用 降低中性粒细胞生成过多的氧自由基 提高自然杀伤细胞的活性 促进巨噬细胞分化 3 对机体的其他作用 抑制支气管粘膜粘液的分泌 增进支气管上皮细胞的纤毛运动 4 其他不明机制的作用 抗真菌，抗病毒作用,大环内酯类,大环内酯类抗生素存在的缺点 1 抗菌活性 与b-内酰胺酶类抗生素相比，抗菌谱 偏窄，抗菌活性较弱，抑菌。 2 耐药性 多种细菌出现了耐药性，大环内酯之 间存在交叉耐药性。,大环内酯类,不良反应 胃肠道刺激作用 血管刺激作用 肝脏毒副作用 胆汁淤积型肝炎 少见 罕见副作用 假膜性肠炎 精神错乱 重症肌无力恶化 暴发性肝功能衰竭 药物相互作用较为多见 增加地高辛，茶碱，华法令的浓度,氨基糖苷类,分类 第一类 由链霉菌属的培养滤液中提取 链霉素 卡那霉素 妥布霉素 第二类 由小单胞菌属的培养滤液中提取 庆大霉素 第三类 半合成糖苷类 丁胺卡那 奈替米星,抗菌活性 主要作用 革兰阴性杆菌和金葡菌 对链球菌属作用较差 对厌氧菌无效 特点 较强的抗生素后效应 每日一次给药,临床作用 1 影响菌体蛋白合成的全过程，对静止期细菌的杀灭作用较强。 2 较少单独应用，多联合使用。 与b-内酰胺酶类抗生素联合应用 与大环内酯类抗生素联合应用 与糖肽类抗生素联合慎用 与氟喹诺酮抗菌药物联合应用,不良反应 1 神经肌肉阻滞作用 机制 抑制突触前乙酰胆碱释放 阻滞突触后乙酰胆碱受体 表现 呼吸衰竭 肢体瘫痪 注意 快速注射 胸腹腔局部用药 2 肾毒性 可逆 3 耳毒性 不可逆 4 其他少见 血液系统 消化道症状,喹诺酮类抗菌药物,分类 第一代 对革兰阴性菌效果好 仅用于尿路感染 肠道感染 奈啶酸 吡哌酸 第二代 革兰阴性菌效果强，毒性降低 用于各系统感染 诺氟沙星 环丙沙星 氧氟沙星 第三代 二代基础上，加强抗革兰阳性球菌和非典型病原菌、结核菌，安全性高 左氧氟 依诺 氟罗 洛美 司帕 格帕,第四代 三代基础上，加强抗革兰阳性球菌和厌氧菌作用 克林 加替 莫西沙星,特点 1 抗菌谱广、抗菌力强 革兰阴 革兰阳 厌氧菌 非典型病原菌 2 口服生物利用度好 3 对组织和吞噬细胞具有较强的渗透性 体内分布广 应用范围广泛 4 半衰期长 可一天一次用药 5 相对便宜,适应症 革兰阴性杆菌引起的院内获得性肺炎 治疗MRSA所致的感染 患者不能耐受万古霉素 伤寒 肠道感染 如菌痢等 衣原体、支原体、军团菌感染 结核（二线抗结核药）,不良反应 胃肠道反应 中枢神经系统反应 过敏和皮肤反应 骨关节损害、软骨发育（18岁以下） 肝肾功能损害、胆汁淤积 糖代谢影响 心脏Q-T间期延长 药物相互影响,糖肽类抗生素,抗菌活性 窄谱 革兰阳 MRSA 不良作用 耳毒性 肾毒性 过敏反应 药物 万古霉素 替考拉宁 去甲万古霉素 剂量 万古霉素 2.0/日,恶唑烷酮类,利奈唑胺：MRSA 0.6日二次静点 血小板减少、骨髓抑制,四环素类,四环素类抗生素tetracycline antibiotics 金霉素、土霉素、四环素、多西环素（强力霉素）、米诺环素（二甲胺基四环素、美满霉素） 广谱：多种细菌及立克次氏体、衣原体、支原体,不良反应消化道反应。肝损害。肾损害。影响牙齿及骨骼的发育，故8岁以下小儿禁用。有局部刺激，不可肌注，静滴宜充分稀释。过敏反应。使用时间稍长，易致肠道菌群失调。含钙及二价以上金属离子之药物、食物，均可形成络合物而阻碍其利用。,其他抗菌药物,甲硝唑 原虫 厌氧菌 二性霉素B 氟康唑 伏立康唑 卡泊芬净 深部真菌 复方新诺明 卡氏肺孢子菌 氯林可霉素 吸入性肺炎,抗病毒药,流感病毒：奥司他韦、扎那米韦疱疹病毒：阿昔洛韦巨细胞病毒：更昔洛韦,经验性治疗前的病原学判断,临床资料 细菌性肺炎 黄色粘稠 量多 克雷伯菌肺炎 砖红色 血样或果冻样 链球菌肺炎 铁锈色 绿脓杆菌肺炎 绿色 厌氧菌 恶臭味 白色念珠菌 白色粘痰 可拉成丝 肺阿米巴感染 巧克力样 腥臭味,经验性治疗前的病原学判断,影像学资料 肺炎链球菌肺炎 大叶性，肺段或亚肺段分布的均匀密度增高阴影 一般为单叶性 多发性肺段少见 流感杆菌肺炎 支气管肺炎的改变 很少形成脓肿 支原体肺炎 形态多变 模糊阴影 呈游走性,经验性治疗前的病原学判断,影像学资料 金葡菌肺炎 多发肺浸润 肺脓肿 肺气囊 脓胸 克雷伯菌肺炎 多变早期为小叶浸润 大叶实变 脓