柴胡剂及其临床应用

经方及其临床应用,谢旭善2010、3、13,一 经方的概念 （1）后汉 班固的汉书 艺文志医家类记载经方十一家。指汉以前的临床著作。 （2）把素问、灵枢记载的方剂和张仲景的方剂合称为经方。 （3）把伤寒论、金匮要略所记载方剂称为经方。 （ 时方 -张仲景以后所制订方剂）,二 学习和运用经方应注意几点,尽量背诵原文便于抓主症干呕，吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之。（378） 热利下重者，白头翁汤主之。（371） 假令瘦人脐下有悸，吐涎沫而癫眩，此水也，五苓散主之。 咳逆倚息不得卧，小青龙汤主之。 男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。 渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主之。 心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之。 病历节不可屈伸，疼痛，乌头汤主之。 虚劳虚烦不得眠，酸枣仁汤主之。 诸呕吐，谷不得下者，小半夏汤主之。,2 掌握原方剂量关系旋复代赭汤 旋复花三两 人参二两 生姜五两 代赭一两 甘草三两（炙）半夏半升（洗）大枣十二枚（劈）麦门冬汤 麦门冬七升 半夏一升 人参三两 甘草二两 粳米三合 大枣十二枚,注意煎服方法及方后注炙甘草汤 上九味,以清酒七升，水八升，先煮八味，取三升，去渣，内胶烊消尽。温服一升，日三服。附子泻心汤 大黄二两 黄连一两 黄芩一两 附子一枚（炮，去皮，破，别煮取汁） 上四味，切三味，以麻沸汤二升渍之，须臾，绞去渣，内附子汁。分温再服,乌头桂枝汤 上一味，以蜜二升，煎减半，去渣，以桂枝汤五合解 之，得一升后，初服二合，不知，即服三合；又不知，后加至五合。其知者，如醉状，得吐者，为中病。赤丸（寒气厥逆，赤丸主之） 茯苓四两 乌头二两 半夏四两 细辛一两 上四味，末之，内真朱为色，炼蜜丸如麻子大，先食酒饮下三丸，日再夜一服；不知，稍增之，以知为度。,乌头汤 麻黄 芍药 黄芪各三两 甘草三两（炙）川乌五枚（父咀，以蜜二升，煎取一升，即出乌头） 上五味，父咀四味，以水三升，煮取一升，去渣，内蜜煎中，更煎之，服七合。不知，尽服之。乌头煎 乌头大者五枚（熬，去皮，不父咀） 上以水三升，煮取一升，去渣，内蜜二升，煎令水气尽，取二升，强人服七合，弱人服五合。不差，明日更服，不可一日再服。,十枣汤 上三味，捣筛，以水一升五合，先煮肥大枣十枚，取九合，去渣，内药末，强人服一钱匕，贏人服半钱，平旦温服之；不下者，明日更加半钱，得快下后，糜粥自养。三物白散 桔梗三分 巴豆一分（去皮心，熬黑，研如脂）贝母三分 上三味，为散。-以白饮和服。强人半钱匕，贏人减之。-不利，进热粥一杯；利过不止，进冷粥一杯。,治疗风湿 风湿相搏，-汗之病不愈者，何也？盖发其汗，汗大出者，但风气去，湿气在，是故不愈也。若治风湿者，发其汗，但微微似欲出汗者，风湿俱去也。乌梅丸 -蛔厥者，乌梅丸主之。又主久利。 方后注：-禁生冷、滑物、臭食等。,桂枝汤 上五味，父咀三味，以水七升，微火煮取三升，去渣，适寒温，服一升。服已须臾，歠热稀粥一升余，以助药力。温覆令一时许，遍身折折微似有汗者益佳，不可令如水流离，病必不出。若一服汗出病差，停后服，不必尽剂。若不汗，更服依前法。又不汗，后服小促其间，半日许令三服尽。若病重者，一日一夜服，周时观之。服一剂尽，病证犹在者，更作服，若不汗出，乃服至二三剂。禁生冷、粘滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物。,三 临床运用举偶,（一）柴胡剂,小柴胡汤大柴胡汤 柴胡加芒硝汤 柴胡桂枝汤 柴胡桂枝干姜汤 柴胡加龙骨牡蛎汤,小柴胡汤证,伤寒五六日，中风，往来寒热，胸肋苦 满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而 不呕，或渴，或腹中痛，或肋下痞鞭，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。（96）,血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下，正邪分争，往来寒热，休作有时，嘿嘿不欲饮食，脏腑相连，其痛必下，邪高痛下故使呕也，小柴胡汤主之。（97） 伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。（101）,小柴胡汤方,柴胡半斤 黄芩三两 人参三两 半夏半升（洗） 甘草（灸） 生姜（切）各三两 大 枣十二枚（劈） 上七味，以水一斗二升，煮取六升，去渣，再煎取三升。温服一升，日三服。,柴胡、黄芩清解少阳邪热， 半夏、生姜和胃降逆止呕， 人参、炙草、大枣益气和中、扶正祛邪。 柴胡：性苦辛，微寒，无毒。 滇南本草“伤寒发汗解表更著，退六经邪热往来”。 本经“主心腹肠胃中结气，饮食积聚，寒热邪气，推陈致新。”,小柴胡汤治发热 外感发热 风寒：加麻黄、桂枝 风热：加葛根、牛子,肝胆经热 肝经郁热：加香附、川楝子 胆经郁热：加金钱草、郁金、大黄 肝胆湿热：加龙胆草、土茯苓,低热 伤寒差以后，更发热者，小柴胡汤主之。脉浮者，以汗解之；脉沉实者，以下解之。（394） 呕而发热者，小柴胡汤主之。金匮要略,小柴胡汤治黄疸 伤寒论231条：“阳明中风腹都满，胁下及心痛嗜卧，一身面目悉黄，小便难，有潮热，时时哕与小柴胡汤。” 98条“得病六七日不能食而协下满痛，面目及身黄，颈项强，小便难者，与柴胡汤。” 金匮要略“诸黄，腹痛而呕者，宜柴胡汤。”,小柴胡汤作为和解剂 疏肝、调脾、和胃。 治疗肝气郁结证 肝胃不和 肝脾不调,大柴胡汤 柴胡半斤 黄芩三两 芍药三两 半夏半斤（洗）生姜五两（切）枳实四枚（灸）大 枣十二枚（劈）大黄二两 上七味，以水一斗二升，煮取六升，去渣，再煎。温服一升，日三服。,太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡汤；呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤下之则愈。（103） 伤寒发热，汗出不解，心中痞鞭，呕吐而下利者，大柴胡汤主之。（165） 按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤。金匮要略,女 54 右胁疼痛，掣及胃脘，痛不可忍，汗出淋漓。其人体肥，面颊潮红，大便四五日未解，小便黄赤，口苦泛恶，不能饮食。舌根黄腻，脉沉弦滑有力。（胆囊炎并结石） 辨为肝胃气火交郁、气血阻遏不通 处方：柴胡18 黄芩9 半夏9 生姜12 白芍9 陈皮12 枳实9 大黄9 生牡蛎12 郁金9,（二）泻心剂半夏泻心汤附子泻心汤大黄黄连泻心汤,半夏泻心汤 伤寒论“-若心下满而鞕痛者，此为结胸也。大陷胸汤主之。但满而不痛者此为痞，柴胡不中舆之，宜半夏泻心汤。”（149） 金匮要略“呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之。”,半夏半升（洗）干姜 黄芩 人参 甘草（炙）各三两 黄连一两 大枣十二枚（劈） 上七味，以水一斗，煮取六升，去渣，再煎取三升。温服一升，日三服。,男 36 素有酒癖，心下痞闷，时发呕吐，大便不成形，日四五行，多方治疗不见功效。舌苔白，脉弦滑。 辨为酒湿伤脾、升降失调、痰饮中生 处方：半夏12 干姜6 黄芩6 黄连6 党参9 炙甘草9 大枣7枚 服四剂病愈。,大黄黄连泻心汤 大黄二两 黄连一两 上二味，以麻沸汤二升渍之，须臾，绞去渣。分温再服。 “心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。”（154）,男 60 病鼻衄而心烦，心下痞满，小便色黄，大便不爽。舌苔黄，脉数。 辨为心胃之火，上犯阳络，胃气有余，搏而成痞。 处方：大黄9 黄连6 黄芩6 以麻沸汤浸药，只饮一碗，病愈。,（三）四逆辈,四逆汤四逆加人参汤通脉四逆汤通脉四逆加猪胆汁汤白通汤白通加猪胆汁汤干姜附子汤茯苓四逆汤附子汤当归四逆汤理中汤,四逆汤 “少阴病，脉沉者，急温之，宜四逆汤。”（323） “-若隔上有寒饮，干呕者，不可吐也，当温之，宜四逆汤。”（324） “呕而脉弱，小便复利，身有微热，见厥者，难治，四逆汤主之。”金匮要略,甘草二两（炙） 干姜一两半 附子一枚（生用，去皮，破八片） 上三味，以水三升，煮取一升二合，去渣。分温再服。强人可大附子一枚，干姜三两。,男 50 夏日天热，汗出颇多自觉燥热而渴。夜又行房，口渴更甚。乃瓢饮凉水甚多。未及，觉小腹窘痛，阴茎抽缩，手足发凉。舌淡苔白，脉沉弱。 辨为少阴阳虚复受阴寒 处方：附子12 干姜10 炙甘草10 小茴香6 荜澄茄6 服一剂痛止病安。,当归四逆汤 “手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。”（351） “若其人内有久寒者，宜当归四逆加吴茱萸生姜汤”（352）,当归三两 桂枝三两（去皮） 芍药三两 甘草二两 细辛三两 通草二两 大枣二十五枚 上七味，以水八升，煮取三升，去渣。温服一升，日三服。,女 32 田间劳作，适经来潮，因入野厕，自觉寒风吹袭下体，非常冷冽。不久病发少腹冷痛，腰痛如折，不可忍耐。曾服独活寄生汤无效。舌苔白润，脉弦细。 辨为风寒入客、络脉瘀滞 处方：当归12 桂枝12 赤芍9 细辛6 通草6 石楠藤12 鸡血藤12 大枣7枚 服二剂愈。,理中汤 “大病差后，喜唾，久不了了，胸上有寒，当以丸药温之，宜理中丸。”（396） “霍乱，头痛，发热，身疼痛，热多欲饮水者，五苓散主之。寒多不用水者，理中丸主之”(386),人参 干姜 甘草（炙）白术各三两 上四味，捣筛，蜜和为丸如鸡子黄许大。以沸汤数合和一丸，研碎，温服之，日三四，夜二服。腹中未热，益至三四丸，然不及汤。汤法：-,（四）承气剂,大承气汤小承气汤調胃承气汤麻子仁丸桃核承气汤厚朴七物汤厚朴三物汤厚朴大黄汤大黄硝石汤大黄牡丹皮汤,大承气汤 大黄四两（酒洗） 厚朴八尺（炙，去皮）枳实五枚（炙）芒硝三合 上四味，以水一斗，先煮二物，取五升，去渣，内大黄，更煮取二升，去渣，内芒硝，更上微火一二沸。分温再服。得下，余勿服。,男 35 夏日天热 ，奔走叫卖，生活艰辛。一日病下痢，腹痛肛灼，下重难通，服十滴水少缓，次日又发，腹痛加重，下痢赤白，里急后重。舌苔黄腻，脉沉有力。 辩为胃肠积热。 处方：大黄10 芒硝10（后下）枳实6 厚朴6 滑石10 青黛3 甘草3 服一剂，泻下粘秽大便数次而愈。,麻子仁丸 麻子仁二升 芍药半斤 枳实半斤（炙）大黄一斤（去皮）厚朴一尺（炙，去皮） 杏仁一升（去皮尖，熬，别作脂） 上六味，蜜和丸，如梧桐子大，饮服十丸，日三服，渐加，以知为度。,男 28 大便燥结，五六日一行。每次大便困难异常，汗出如雨。口唇发干，以舌津舐之则起厚皮如痂，撕则唇破血出。舌苔黄，脉沉滑。 辨为脾弱证（胃强脾弱） 处方：麻子仁丸一料,大黄牡丹皮汤 大黄四两 牡丹一两 桃仁五十个 瓜子半升 芒硝三合 上五味，以水六升，煮取一升，去渣，内芒硝，再煎沸，顿服之，有脓当下；如无脓，当下血。,男 44 因痔疮手术，后又灌肠，左小腹有一索状物，上抵胁胃，胀痛不堪；腹痛下利带有粘液及烂肉样粪便，日五六次，且排不爽；饮食减少，体疲无力。舌绛苔黄，脉弦而滑。 辨为肠有痈脓，湿热胶结 处方：大黄12 桃仁12 丹皮12 冬瓜仁30 苡米30 败酱草10 青陈皮各6 三剂，泻下秽物甚多 ，症大减。后以桂枝茯苓丸加味二十余剂而愈。,（五）白虎汤剂白虎汤白虎加人参汤白虎加桂枝汤竹叶石膏汤白虎加苍术汤,竹叶石膏汤 “伤寒解后，虚贏少气，气逆欲吐，竹叶石膏汤主之。”（397） 竹叶二把