脑缺血性疾病的的外科治疗

脑缺血性疾病的外科治疗,3,卒中的初步诊断,缺血性卒中,出血性卒中,静脉窦血栓的梗塞后出血,脑血管病是目前中国第一死亡原因,发病率: 120180/10万人口 每年新发病例: 200万 死亡率: 80130/10万人 每年死亡病例: 150万 患病率: 400700/10万人口 全国脑卒中患者:600700万 脑出血约占30%每12秒有一人发生卒中！每21秒有一人死于卒中！,卒中的分类,穿支动脉疾病,颅内外大动脉粥样硬化,主动脉弓粥样硬化,心源性卒中,适合外科手术的常见种类,烟雾病大脑中动脉狭窄颈动脉狭窄,烟雾病,烟雾病临床表现,早期：缺血性症状，多表现为局灶 神经功能缺损晚期：出血性症状，多表现为脑室 内出血，脑室旁出血,卫某，42岁，反复脑室内出血3次,术后半年复查DSA,大脑中动脉狭窄,MRI,CTA,颈动脉狭窄,王某某因“突发右侧肢体无力2小时”入院,术后一周，患者右侧肢体肌力恢复为IV级，出院时肌力V级,患者王某某，男，72岁，右侧肢体乏力,创伤小效果好,经济实惠,颈动脉狭窄的高危人群,反复的小中风：TIA脑梗塞：有相应的神经功能障碍脑缺血症状：老年痴呆、记忆力下降年龄40岁；吸烟；“三高”；肥胖,颈动脉狭窄的检查,颈动脉彩超（无创、廉价的筛查）CTAMRADSA（金标准）,美国缺血性卒中预防指南,颈动脉内膜切除术（CEA）是I级推荐A级证据 绝大多数颈动脉狭窄患者首选CEA 高龄或者合并严重疾患的不能耐受手术的患者采用CAS（肾功能不全者除外）,美国三大常见手术,阑尾炎切除术疝气修补术颈动脉内膜切除术（CEA）,中美：手术和支架现状对比,1 、美国：10 0000例/年 剥脱（CEA）：支架（CAS ） 9:1 卒中发生率和死亡率明显下降 2、中国：1400例/年 剥脱（CEA）：支架（CAS ） 200 0000/年50 0000/年 需要颈动脉内膜切除术现实：1400/年 接受颈动脉内膜切除术 非常可惜！,围手术期处理及并发症的防治, 全面评估 术前 特殊准备 术前术中 4-S 原则 术中 妥善处理 术后,术前全面评估,全身情况： 高危因素控制情况 伴随疾病控制情况 神经和精神功能 心、肺、肾功能 凝血功能 服药情况：可乐定，波立维 既往疾病史：颈部放疗，颈部手术,术前全面评估,局部情况： 确定有无责任病灶 确定颈动脉狭窄的程度和斑块性质：彩超-CTA-MRA 流入道和流出道的评估 颅内Willis环的评估 对侧颈动脉的评估 后循环的评估 病变位置的评估,术前全面评估,头颅CT,颈动脉CTA,3-D CTA 与颈椎,颅内CTA,术前的特殊准备,术前抗血小板药物： 阿司匹林 vs 波立维 继续？停用？停多长时间？他汀类药物：立普妥 2040mg 每日1次扩血管类药物: 西洛他唑 50-100mg 每日2次控制高危因素：控制血压、血糖、血脂，戒烟,术中的特殊准备,相关药物标准肝素 vs 鱼精蛋白血管活性药物与麻醉师的沟通诱导性升压与控制性降压麻醉苏醒相关手术器械与器械护士的沟通,术中的特殊准备,体位 脑电图监测 TCD监测,术中的特殊准备,麻醉方式： 全麻：经鼻、经口 颈丛 橈动脉压监测 深静脉置管：不需要导尿：不需要,4-S 原则的手术操作,Simple Safe Short Save,术后的妥善处理-患者的苏醒与观察,术后的妥善处理,环 境：安静的术后环境，避免过多干扰及刺激,避免神经精神症状的加剧,有利于生命体征的平稳。,术后体位：采取平卧位，头部和上身稍抬高约2030左右。可以有效预防高灌注发生。,术后的妥善处理,生命体征监测：密切观察神志情况的变化,及时发现异常变化,分析原因并加以处理;术后应密切观察血压变化，防止术后高灌注或低灌注情况发生,术后的妥善处理,加强引流管管理、床边常规备气管切开包：保持伤口引流管通畅,准确观察引流液性质,动态计量。为紧急处理可能发生的伤口血肿压迫引起窒息, 应常规在床边备气管切开包,1.术中即刻并发症 2.术后早期并发症 3.术后晚期并发症,CEA并发症的防治,术中脑卒中： 原因：高卒中危险的患者评估不够，术中使用转流管、颈动脉阻断时间过长、手术过程粗糙、挤压颈动脉分叉、以及术中血压控制不稳定,低血压时间过长等情况下 处理：手术操作应力求娴熟轻柔、认真仔细;根据转流管使用原则,选择性对高卒中危险的患者及时行术中转流 术中心梗、猝死： 发生于合并严重冠心病的高危患者, CEA术前对于合并冠心病或既往有心梗发作的患者应该加以特别重视,仔细评估其手术风险.目前对于这类患者采用CEA-CABG还是CAS-CABG,尚无最佳方案,术中并发症,术后出血: 原 因：术中抗凝药物的应用，或伤口内活动性出血 处 理：局部适度加压,术后24 h内密切观察引流量及患者状况，必要时急送手术室止血 术后切口血肿、感染 原 因: 抗血小板药物使用、手术时间长无菌不够、抗凝经验不足、引流管不畅、既往CEA史以及局部解剖困难 处 理: 加强抗感染改善引流,必要时转手术室处理。完善抗凝抗血小板及拮抗剂的使用方法;提高手术技能,术后早期并发症,颈动脉血栓形成 原 因：手术不熟练、术后低血压、血栓前状态等 症 状：患者15min内会出现烦躁、谵语、偏瘫、昏迷等严重脑损害症状、体征,结合颈动脉或同侧眼动脉血流明显减弱或消失可确诊 处 理: 立即探查，取栓,如能在2 h内恢复血流，脑功能尚可能恢复,术后高血压及脑高灌注损害 原 因:高血压病史,血压控制不良,颈动脉重度狭窄术后血压控制不理想。患者主要表现精神恍惚、躁动、剧烈头痛等 处 理:严格控制血压稳定,适当镇静对症处理，给予甘露醇脱水治疗,术后早期并发症,术后低血压 原 因:颈动脉窦压力感受器受体功能紊乱，抑制了中枢神经系统及交感神经的活动，继发性血压下降，心率变慢 处 理：缝合切口前，在颈动脉分叉外侧预置一细硅胶管引出体外，如术后收缩压80mmHg，则通过导管注入2%利多卡因1ml，每4小时可重复1次，24h后将置留管与引流管一同拔除,颅神经损伤 按损伤机率从大到小排列，依次为：舌下神经，下颌缘神经，喉返神经，脊髓副神经和霍纳综合征 原 因：分叉平面高、病变延伸超出手术暴露野、病变低于锁骨、颈部根治手术后、放射治疗后、对侧颈动脉闭塞以及CEA术后复发性狭窄再次手术,均属困难颈部病例 预 防：术中止血彻底，操作轻柔细致,仔细辨认并保护神经组织,以及处理复杂情况的颈动脉外科技能的积累有助于降低颅神经损伤,术后早期并发症,假性动脉瘤： 原 因：常见于动脉补片成形术，多发生于术后30d内。以静脉材料发生率较高。人工材料虽然强度大，但抗感染能力较静脉材料低。由于动脉补片缝合线脱落，静脉材料不能耐受高压血流冲击或感染等因素，均可导致补片或吻合处破裂，形成假性动脉瘤 处 理：根据病情可行急症或择期手术治疗,术后颈动脉再狭窄： 血管再狭窄是CEA后的一种损伤反应，随着术者操作的日趋熟练以及不断改进的外科手术技能(补片CEA及EEA的开展),加上术后规范的抗凝、抗血小板药物治疗可以大大降低颈动脉