赵怀全

三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）条款解读及系统追踪检查方法培训药事管理赵怀全 2016-04-22,主要内容,医院评审新理念评审标准和评价要点现场评价方法评价共识与建议,医院评审评价体系,评审评价体系,医院评审标准,办法与程序,评审员队伍,医院评审新理念,以人为本的目标,评价病人在医院医疗、护理系统中状况，了解与评价病人接受诊疗的服务品质、环境设施，医疗安全、病人权益及隐私的保护等； 评价医院对规章、制度、流程、诊疗常规与操作规程的遵从度。,医疗质量管理为核心,医疗质量形成的规律和有关法律、法规要求，运用现代科学管理方法，对医疗服务要素、过程和结果进行管理与控制，以实现医疗质量系统改进、持续改进的活动过程。,医院评审新理念,结构 过程 结果,追踪方法学（Trace Methodology，TM）：可剖析系统内安全风险和流程内质量隐患根本原因分析（Root Cause Analysis,RCA）：能发现系统和流程内安全与质量问题的原因之原因品管圈（QCC）：是安全与质量持续改进工具,管理工具运用于持续改进,医院评审新理念,评审员行为规范评审结果判定规则,评审员的同质化培训,做为医院服务质量的外部评价者，对广大的医疗服务接受者而言，是一种托付、更是一种责任,医院评审新理念,规范化 专业化 标准化,评审标准、细则（款）、评审要点（PDCA)、监测指标追踪评价、访谈、要素分析（人机料法环）、横联纵贯,评审标准与评价方法,三级综合医院评审标准（2011年版）卫医管发201133号医院评审暂行办法（卫医管发201175号）三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）卫办医管发2011148号三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）编制说明卫生部办公厅关于做好医院评审工作的通知卫办医管函2012196号卫生部办公厅关于做好2013年医院评审评价工作的通知卫办医管函2013205号,医院评审新理念,评审的持续改进与共识,新法规文件发布 新的医改任务 管理实践与问题探讨,医院评审新理念,药事管理是医疗机构的药事管理,信息系统 管理体系（结构、制度） 运行有效、稳定改进,安全 质量 绩效,追踪检查,药事管理系统追踪地图,访谈：医、护、药、患 技能、流程、服务巡查：药品、消毒化学品 安全及设备状态 查阅：制度、资料、记录 有效性,（一）医院药事管理工作和药学部门设置以及人员配备符合国家相关法律、法规及规章制度的要求；建立与完善医院药事管理组织。3款（二）经医院合理遴选的药品有适宜的贮备，并能有效控制药品质量，随时可供临床使用。10款（三）正确、安全地贮存药品；药品调剂、制剂配制及临床静脉用药调配符合相关规定，保证在安全、清洁或洁净的环境中进行。（四）有相关规章制度和程序，规范处方（用药医嘱）开具、抄录、审核、调配、核发、用药交代和监测等行为。6款（五）医师、药师、护士按照抗菌药物临床应用指导原则等要求，合理使用药品，并有监督机制。4款（六）医师、药师按照国家基本药物临床应用指南和国家基本药物处方集，优先合理使用基本药物，并有相应监督考评机制。 1款（七）有药物安全性监测管理制度，观察用药过程，监测用药效果，按照规定报告药物不良反应，并将不良反应记录在病历中。2款（八）配备临床药师，参与临床药物治疗，提供用药咨询服务，促进合理用药。 3款（九）科主任与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队，能用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，定期通报医院药物安全性与抗菌药物耐药性监测的结果。 2款,药事和药物使用管理与持续改进,药事组织 有效运行,访谈人员核查资料系统追踪,1贯彻法律、法规、规章。审核制定制度，并监督实施；2制定本机构药品处方集和基本用药供应目录；3 临床诊疗指南和用指导原则的实施，监测药物使用；4用药风险和药品不良反应、药品损害事件；5建立药品遴选制度，审核新购入药品；6监督、指导麻醉药品、精神药品等使用与规范化管理；7法律法规和合理用药知识教育培训；,“基本用药供应目录” 抗菌、抗肿瘤、血液、生物及高危药品 药事管理法律法规及相关制度,访谈人员核查资料,药库设置、分区、监测、安全设施 合格、不合格药品 应急药品目录、储备,访谈人员现场巡查,2012年“用药安全项目组”参照美国ISMP 2008年目录，制订了分级目录和推荐标识，管理最高级别的A级高危药品14个种类，其次是B级14个种类，C级8个种类。推荐的管理措施包括:领用贮存限制、专用标识警示、双人核对给药、严格法定给药途径和浓度给药等。推荐的高危药品专用标识 （黑色边框和黄色底色的三角形，加上药瓶和注射器图形）,三级管理和“五专”管理 安全设施 批号管理，可溯源到患者,访谈人员现场巡查,麻醉药品和精神药品管理条例医疗用毒性药品管理办法1988-11月放射性药品管理办法1989-1麻醉药品、精神药品品种目录医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定处方管理办法“专人负责，专柜加锁，专用帐册，专用处方，专册登记”,适宜性审核和调配 超说明书用药管理的规定与程序 每年用药金额排序前十位的药品,访谈人员资料核查,我国尚未有超说明书用药专项管理法规患者治疗需要一定的文献支持非实验性研究充分告知同意意外救治方案,开展药学查房 疑难重症会诊和危重患者的救治 提供合理用药培训、咨询服务、教育,访谈人员现场巡查,质量与安全控制指标 相关人员知晓 每季度分析、评价、整改 临床科室和患者评价,访谈人员核查资料,高危药品标识和贮存 听似、看似、一品多规药品“警示标识”，100% 督导、检查,访谈人员现场巡查,推荐的看似听似药品标识,有抗菌药物、抗肿瘤药物、血液制剂、生物制剂及高危药品临床使用管理办法优先使用国家基本药物符合相关规定抗菌药物等临床使用符合相关规定药品先进先用、近期先用，对过期、不适用药品及时妥善处理，有控制措施和记录药品名称、外观或外包装相似的药品分开放置，并作明确标示“麻、精”药品实行三级管理和“五专”管理、批号管理有超说明书用药管理的规定与程序医院每年用药金额排序前十位的药品与医院性质及承担的主要医疗任务相符合凡住院患者治疗需要的药品均由药学部门供应， 一般不得使用患者自带药品。确需使用应符合规定有药品召回管理制度与处置流程,对病房（区）口服制剂药品实行单剂量配发， 给药前要尊重患者对药物使用的知情权， 护士按照给药时间分次为患者发放口服药，并说明用法护士根据处方或医嘱给药时须对药品名称、用法用量、给药途径、药品效期、 外观质量等进行核对与检查，并签字确认。护理人员对患者的每次给药均应记录。每位临床药师有重点患者用药的药历，体现本人用药分析能力 和对患者实施持续药学监护的过程临床药师为“实施临床路径与单病种质控病例、重点肿瘤住院患者”建立药历开展药学查房，对重点患者实施药学监护和建立药历，且工作记录完整运用质量管理工具开展药事质量管理改进工作,药事会每年不少于4次，有完整的相关资料全日制本科毕业以上学历的，应当不低于药学专业技术人员的30%临床药师经过规范化培训，不少于5名药学专业技术人员不少于本机构卫生专业技术人员的8%高级任职资格不低于13-15%“基本用药目录” 每年增减调整药品率5%“基本用药供应目录”品规数：500-800床，西药应1000个品种，中成药200品种； 800床以上：西药1200品种，中成药300种品规85以上药品库存周转率少于1015日，定期评估，有分析报告药库、调剂室药品质量进行抽检，合格率达998库房发出药品质量合格率100%“特殊管理药品”进行检查，至少每月1次,处方合格率99%；二级库账物相符率999%不合理处方1%处方药品通用名使用率达100%调剂室年出门差错率001%每月至少抽查100张门急诊处方（其中自费处方20张）和30份出院病历进行点评每年开展2项以上专项药物临床应用评价，每年每项评价不少于4次召开抗菌药物管理小组会议4次/年门诊患者抗菌药物使用率20%住院患者抗菌药物使用率60%细菌耐药情况分析与对策报告，至少每6个月一次抗菌药物治疗住院患者微生物样本送检率30%类切口（手术时间2小时）手术，预防性抗菌药物使用率30%临床药师按有关规定参与临床药物治疗相关工作的时间85%对全院的药学质量与安全进行总结分析，每季度至少一次,现场追踪评价方法,在新一轮医院评审的现场评审过程中，运用体现以病人为中心的现场“追踪”评价方法开展现场评价。保证医院评审的客观、公平和公正，促进医疗质量的持续改进。,27,药物治疗与管理委员会职责与有效运行特殊管理药品“三级”、“五专”、批号、设施信息系统监控软件、处方权限与用药时限管理、 不良事件、高危药品、高危药品、危急值人员结构、培训、临床药师、绩效管理药品检查验收、储存与安全、看似听似药品警示标识 药学服务 处方审核、干预、用药交代执行给药医嘱的资格、核对与检查、签字、异常处置抗菌药物、处方点评、临床路径与单病种质控不良反应、应急预案、药品召回差错管理 高危药品、超说明书用药、自带药品制度、流程、记录质量管理与持续改进,访谈人员 核查资料 系统追踪,现场追踪评价方法,案例分享,2015-11-