心脑血管药理、食管癌放疗增敏研究——Hypo治疗模式的思考-石家庄

Hypofractionated治疗模式的思考,张红志中国医学科学院肿瘤医院河北 石家庄2009 11,国内开展三维放射治疗技术的统计,* 全国放射治疗单位952家,殷蔚伯（2007）,现代的放射治疗系统,Siemens,Varian,Elekta,Tomotherapy,BrainLab,Accuray,放射治疗技术和治疗模式的发展,3DCRT/IMRT已逐渐成为放射治疗的常规技术先进的IGRT技术开始为越来越多的放射治疗中心所应用物理技术的发展，提供了改变治疗模式的基础，SRT和SBRT治疗模式（hypofractionated）可能会有较大的发展,新的照射技术对治疗模式的挑战,常规治疗模式始于二十世纪三十年代：一周照射五次，每次照射1.82.0Gy，持续治疗67周，总剂量6070Gy。采用新的照射技术，可以减小正常组织的剂量，对某些部位和期别的病变，可采用高分次剂量和总剂量，并且缩短总治疗时间的治疗模式,细胞生存曲线,常规分次治疗模式的困惑,If the story stopped here, we would conclude that CFRT is always better and not explore SBRT type dose fractionation schemes The 4Rs realistically also work against ideal therapeutic outcome. In other words, tumors can repair and repopulate as well during the course of protracted CFRT resulting in local tumor progression. Also normal tissues may become more sensitive during a protracted course of radiation, leading to more toxicity. So why do we fractionate?.The real reason we use CFRT is in fact because of the normal tissues, not the tumor. R. Timmerman Meyer JL(ed):IMRT,IGRT,SBRT-Advances in the Treatment Planning and Deliverry of Radiotherapy,分次治疗模式的改变,增加肿瘤的总剂量和分次剂量；减少正常组织特别是敏感器官的总剂量和分次剂量；缩短总治疗时间和减少分次次数,Anders Brahme(Acta Oncol. Vol. 39, pp 579-595, 2000),立体定向放射手术(SRS)和放射治疗(SRT),肿瘤高分次剂量治疗模式，始于二十世纪七十和八十年代，主要治疗颅内病变应用这一技术治疗体部病变(SBRT)，始于二十世纪九十年代初：瑞典，日本，美国，中国,立体定向放射治疗原理,不同照射方式的技术特点,旋转式多源聚焦伽马刀剂量分布,夏廷毅,Karolinska医院SBRT(19912003）,Beitler II, Badine EA, El-sayah D et al IJROBP 65:100,2006,非小细胞肺癌立体定向放射治疗(SBRT)结果,对传统放射肿瘤学的挑战,依据的文献,Michigan大学肺癌剂量递增研究,Michigan大学肺癌剂量递增研究（续）,已在临床中应用的分次模式分析,已在临床中应用的分次模式分析（续）,SBRT的实施指南ASTRO，ACR,人员组成和资质SBRT的技术要求文件记录立体定向装置的质量控制影像的质量控制治疗计划系统的质量控制过程的模拟和治疗实施随访,Int J Radiat Oncol Biol Phys 2004;60:1026-1032,RTOG胸部正常组织的剂量限值,肝转移瘤SBRT技术肝耐受量,德国多中心实验 Hypo 50%肝不超过5Gy/分次（总15Gy）；30%肝不超过7Gy/分次（总21Gy） SRS 50%和30%肝不超过7和12Gy 美国Colorado和Indiana大学多中心实验 最少700mL正常肝（全肝减GTV）总剂量小于 15Gy,Hypofrac.治疗模式的特点和原则,小的照射体积短的治疗时间大的分次剂量不均匀的剂量分布（靶体积中心剂量高）靶体积外剂量跌落快控制靶体积的运动（如呼吸运动影响）靶体积位于并行组织内（如肺，肝等组织） JF Fowler Int J Radiat Oncol Biol Phys Vol 60 No 4,Hypofrac.治疗模式的特点和原则（续）,必须采用三维照射技术，并配合使用立体定向技术，体位固定技术，图像引导技术PTV直径小于5cm总治疗时间通常为2周 JF Fowler Int J Radiat Oncol Biol Phys Vol 60 No 4,治疗计划,物理师设计计划满足设定条件并通过验证,5-9野调强治疗计划（大分割）,立体定向放疗计划,物理师2位临床医师,SBRT和IMRT照射技术的剂量学特点19例肺部肿瘤计划(2007,4),吴凤 肖建平 张红志肿瘤医院资料,两种治疗技术的PTV剂量特点,IMRT,SBRT,吴凤 肖建平 张红志肿瘤医院资料,两种照射技术肺的受量比较,吴凤 肖建平 张红志 肿瘤医院资料,医科院肿瘤医院肺转移癌2001-2007 SBRT治疗结果,71例 175个转移灶原发肿瘤: 肺癌 14 直肠癌11 软组织肉瘤9 肝癌8 肾癌6 乳腺癌4 其它19病灶数:1-19病灶直径中位2.2cm (0.9-5cm)病灶体积 中位1.86cm3 (0.18-35.3cm)单次剂量 5-20Gy 总剂量中位48Gy(28-66Gy) 中位4次(2-12次) 1-3周,肖建平 张红志等肿瘤医院资料,医科院肿瘤医院肺转移癌（续）2001-2007 SBRT治疗结果,无3-4级相关毒性反应,中位生存24月,肖建平 张红志等肿瘤医院资料,呼吸运动影响剂量分布实验流程图（2008,62009,3）,选择病例,四维CT扫描,运动数学模拟,模体实验,结果数据分析,4%通过率和DTA,运动对高低剂量区的影响,运动周期对剂量的影响,治疗分次对剂量的影响,剂量率对剂量的影响,张丹丹 张红志肿瘤医院资料,实际测量：在BEV下模体运动对垂直于射野中心轴模体内等效水5.3cm下二维平面的剂量分布,结果,张丹丹 张红志肿瘤医院资料,实验结果,本组病例的运动幅度多小于1cm 头脚方向的运动幅度是呼吸运动影响剂量分布的重要因素其他参数不变，周期长的运动对剂量影响大高剂量率条件，运动对剂量的影响大呼吸运动波形不对称性越大，运动对剂量影响增大三维放射治疗应特别注意，肿瘤在头脚方向运动幅度1cm患者的计划,张丹丹 张红志肿瘤医院资料,肺部肿瘤图像引导SBRT技术,计划CT影像,CBCT影像,张寅 肿瘤医院资料,83岁男性原发性肺癌图像引导下的大分割治疗，10Gy6次，每周一，三，五治疗，摆位误差小于2mm。疗后23月 KPS 90 无相关毒性反应 肖建平张红志等,肺癌图像引导大分割治疗,24例图像引导SBRT摆位误差分析,张寅 肿瘤医院资料,SBRT技术ITV至PTV的外放边界,校正前5.6-10.2mm校正后2.1-2.3mm,张寅