浅谈重症患者中药使用的困惑

浅谈重症患者中医药运用的困惑与解决思路,现代诊疗技术中医思辨与中医回归临床之路,广元市中医医院 重症医学科 吕均,先看一个病案,患者男，86岁，因慢阻肺急性发作、冠心病、脑梗塞后遗症入住老年科，经过治疗，病情逐渐稳定。一天午餐刚进食完毕突发剧烈咳嗽，迅速出现紫绀，意识丧失（发病至意识丧失不到5分钟），考虑窒息诱发心跳骤停、猝死。经紧急心肺复苏配合气管插管和药物抢救等治疗，患者呼吸心跳逐渐恢复，约2小时后救护车转入我科进一步监护治疗。,问题思考,很多人可能会认为，本病的成功救治是西医的优势，中医救不了。真是这样么？,假设该患者不进行心肺复苏和气管插管，只用西药，能救过来么?!很显然，这类患者单纯中药救不了，单纯用西药也救不了。我们经常容易出现这样一种定向思维，认为中医治病就是中药，就是中药汤剂，各种操作都是西医的！？。,急救技术是西医的！？,中医需要急救技术么？,中医同样也希望能有一套有效的治疗手段配合药物发挥更大的疗效，这在历代文献记载中经常可以看到。如张仲景记载的心肺复苏技术治疗自缢；孙思邈采用“葱管导尿”治疗尿潴留；华佗采用“断肠涤洗，缝腹膏摩”手术治疗急腹症；葛洪肘后备急方记载的一系列急救措施等等。,中医关于急救技术的记载,葛洪肘后备急方,救自缢死徐徐抱解，不得截绳，上下安被卧之，一人以脚踏其两肩，手少挽其发，常弦弦勿纵之；一人以手按据胸上，数动之；一人摩捋臂胫，屈伸之。若已僵，但渐渐强屈之，并按其腹，如此一炊顷气从口出，呼吸眼开，而犹引按莫置，亦勿苦劳之，须臾，可少与桂枝汤及粥清，含与之，令濡喉，渐渐能咽，及稍止，若向令两人以管吹其两耳罙好，此法最善，无不活也。,张仲景金匮要略杂疗方,开通气道、胸外心脏按压、被动呼吸心肺复苏技术,问题思考,但是由于历史条件和医学传承模式的限制，这些特殊治疗手段并未得到进一步发展和提高。导致中医在一些急危重症方面的运用受到极大的限制，甚至在一些领域出现空白。借用一段比较经典的论述来形容目前中医学存在的问题,梅广源，谭荣益主编内科急危重症中医诊疗与抢救全书,问题思考,近年来，随着科技进步，一些特殊治疗手段的引进，中医也能在许多特殊重大疾病和危重疾病方面得到很好的运用，如“非典”、“禽流感”时期重症肺炎、多脏器功能不全阶段的中医参与，取得了很好的疗效；著名老中医药专家李可运用中药治疗急重症心衰方面的经验等等。但是人们在一些观念上仍然还存在较大的顾虑，总认为中医除了中药就是针灸，其他的都不叫中医。,问题思考,事实上，“学术无国界”、“医学无国界”，经常可以看到不少新的科技成果最后都被西医运用于临床实际中，并取得较好的临床疗效，结果西医发展了，技术提高了。但是中医在这方面却很少有人敢于尝试，大家更多的却是“按部就班”、“寻找秘方”、“验证方药”，而不是把“什么什么”的科技成果运用到中医上并得到了“什么什么”的结果。最终导致中医“原地踏步、固步自封”。,重症患者的临床特征,起病急，发展迅速；病程中变化多端；存在一个或多个器官与系统的功能障碍；存在危及生命或具有潜在风险的高危因素；具有极高的病死率。,有效的治疗取决于快捷而准确的诊断。诊断不及时、处理不果断，都可能延误病情而造成不良后果，甚至死亡。重症患者最能体现“时间就是生命” 。,重症患者的临床特征,在中医文献中，将一些诊断不明、疗效不佳和预后不良的疾病，多归述为“难治”、“难医”、“不可治”、“不治”“死不治”、“死”等。 如：素问玉机真脏论云：“形气相得，谓之可治，形气相失，谓之难治。”温病条辨：若吐粉红血水者，死不治；血从上溢，脉七、八至以上，面反黑者，死不治。细按温病死状百端，大纲不越五条。在上焦有二在中焦亦有二在下焦则无非热邪深入，消烁津液，涸尽而死也。,重症患者的临床特征,对于所谓的“死”证，只是表明病情凶险危重，需要特殊的治疗方法和手段。灵枢九针十二原云：“疾虽久犹可毕也，言不治者，未得其术也”。“医不贵能愈病，而贵能愈难病病之难也，非常医所能疗。”指出所有的疾病都能得到治疗，只是特殊疾病需要特殊方法，有些疾病治疗效果不好是未找到好的治疗方法和手段而已，即“未得其术也”。,问题思考,中医作为一门系统学科，其优势在于整体观念和辨证论治，在临床上不应该仅仅表现为某某药物、某某处方有效，更多的应该是体现一种思想和一种规范，只要能达到某种疗效，都可以拿来为中医所用，与必须采取什么治疗方法和手段并没有直接联系。社会在前进，科学在发展，中医学也需要进步，所以临证时要积极引进现代科技成果，完善和补充传统“四诊”之不足，尤其是重症患者更需要“传统四诊”之外的资料补充；同时在治疗上也要引进现代科技成果，为中医药的临床运用创造条件。只有这样，才能有机会在重症患者的特殊阶段运用中医药，中医才有可能在临床实践中得到使用和验证，也才能得到更深层次的发展。,现就我在中医重症诊治工作中遇到的一些问题和思考与大家分享，希望能对大家有所启发,一、重症患者进食困难，服药成问题,肠内营养与中药给药途径的创新,重症患者进食困难是普遍问题,调查我科住院患者539人次，能自主进食者132人次，能进食的比例24.49%,不能进食的患者大体可以分为四类：1、意识障碍不能自主进食：以脑血管病为主，包括脑出血、脑梗塞、脑干出血、蛛网膜下腔出血和癫痫大发作，也包括一些其他昏迷患者，如各种脑病，中毒和休克等；2、呼吸衰竭患者，严重缺氧，无力进食，机械通气后，又限制了经口进食：以慢阻肺急性加重为主，还包括重症肺炎、感染性休克等；3、消化道疾病患者进食困难或不能进食：以胃食道疾病为主，如消化道大出血、肠梗阻、内脏穿孔，也包括严重的胰腺和胆囊疾病等；4、消化道手术：手术破坏了消化道的完整性，导致患者进食受到限制，以胃食道、胰腺、肠道多见，包括食道癌、胃癌、肠梗阻、胰腺手术、内脏穿孔等。不少患者存在多种因素并存：16位颅脑病变患者发生应激性消化道出血，14位呼吸衰竭合并应激性消化道出血，25位脑血管疾病患者并发中枢性呼吸衰竭等等。,1、给药途径的改良与中成药注射液制剂,重症患者往往伴有进食困难（大多吞咽无力或吞咽困难），导致靠口服给药的传统治疗手段受到限制，更限制了中药对急危重症的治疗效果。运用中医药开展急危重症救治的先决条件就是如何把中药“输入”体内。剂型改良成为重要手段之一：各种中成药注射液目前已经广泛运用于临床，参麦、参附、生脉、丹参注射液较广泛运用于临床治疗和抢救之中。给药途径的改良也势在必行。,吃1个鸡蛋与输1瓶氨基酸比较，哪个更好？,输1瓶氨基酸吃？个鸡蛋,重症患者,2、重症患者与胃肠功能障碍,近年来重症患者的胃肠功能问题普遍受到关注，而且成为不可忽视的问题，一方面重症患者胃肠道功能障碍的发生率很高，另一方面，胃肠功能问题在重症患者的发生、发展过程中具有重要作用。在危重症患者中，胃肠功能障碍被认为是MODS的启动因素之一。及早治疗和纠正胃肠功能障碍是防止病情发展的关键。,3、肠粘膜腔内营养的特点,肠粘膜的主要营养方式是腔内营养，即肠道粘膜需从肠腔内摄取营养底物供自身利用，这种营养方式占总营养底物摄取的70 % ，其余30 %来自动脉血液供给 。因此重症患者在禁食时，肠腔内无营养底物，而来自动脉的血液代偿又十分有限，此时，肠粘膜细胞在无充分营养供给的情况下发生萎缩、坏死、脱落。所以此时如果能及时给予肠道提供充分的营养底物以保证肠粘膜的营养供应，那么肠内营养对预防肠粘膜细胞的萎缩坏死、保护肠粘膜屏障将是有积极意义的。这与中医的人体“以胃气为本”、治病注重“保护胃气”的理论不谋而合。,4、肠内营养的优势,研究发现：通过肠内营养，促使肠蠕动功能恢复、加速门静脉系统血液循环、促进胃肠道激素分泌，为肠粘膜细胞提供必需的直接养分、营养物质中的营养因子直接进入肝脏等。肠内营养不但能直接供给营养，而且能改善肠道的各种功能，这是单纯肠外营养所不具备的作用。由此发展而来的“肠内营养学”逐渐受到各位临床医生的关注，为开展肠内营养而置入的各种管道（胃管、鼻肠管、鼻空管、造瘘等），为重症患者口服中药创造了条件。,输1瓶氨基酸吃1个鸡蛋,5、重症患者中药给药途径的选择,、输液：静脉给药需要对药物进行特殊处理，需要提炼并制成注射剂。但是注射剂也可能改变了中药原来的功效，或扩大了使用范围。如原本用于清热开窍的安宫牛黄丸制成注射液 “清开灵”，临床发现具有解热、抗炎、镇静、保护肝脏、抗氧化作用，可以有效提高人体的免疫调节能力。注射剂的制作过程复杂，工艺要求高，限制了更多药品注射剂的生产。近年来中药注射液副反应问题、管喂技术（包括胃管、鼻肠管、鼻空管、造瘘等）：胃管的应用为传统中药汤剂在急重症患者中的应用提供了有效的解决方案。、保留灌肠：肛管灌肠又为中药的应用开辟了新的用药途径。、传统的口服、外用和针灸理疗等都可用于重症患者。,二、重症患者病情变化快，严重并发症多，病情复杂，难以短时间内控制和把握病机,感染性休克患者变化快，严重并发症多，预后差,调查我科收治的66位感染性休克患者中，引发休克的感染主要为肺部感染，其次为腹腔感染。胆道感染和泌尿系感染临床也较多见。其预后大多与患者休克后出现的并发起有关。最多为多脏器损伤和缺氧性脑病，最危急的是猝死和ARDS。从预后来看，66位患者中，治疗后恢复21人次，院内死亡27人次，院外死亡18人次，总死亡率达到68.18%。显示各种感染性疾病一旦发展到感染性休克阶段，患者病情变化加快，变证多，病死率明显增加。,猝死（厥脱）患者短时间内可能发生死亡,调查我科2年来收治的猝死患者30人次，平均住院时间4.264.73天；24小时内临床死亡的有11位。经积极抢救恢复5人次，平均住院5.602.88天，院内死亡11人次，院外死亡14人次，平均住院3.995.02天，总死亡率达到63.33%。,引发猝死的原因主要以心源性居多，其次是神经源性，包括：心脏疾病（冠心病、心肌缺血、主动脉夹层动脉瘤、主动脉瓣狭窄、恶性心律不齐等）、脑血管疾病（主要是脑出血）、消化道出血和中毒呕吐引起的窒息、肺栓塞、呼吸衰竭和低血糖等。本类患者发病特点是起病突然，病情急重，变化迅速，若不及时采取有效措施，患者可能在极短时间内发生死亡。,病案一,患者男，74岁，因“发热、呕吐1天”以“发热呕吐待诊”入院，入院后患者反复出现寒战高热，最高体温达41.7，并在较短时间内出现血压下降，最低85/52mmHg。查体见腹部膨隆，叩诊呈鼓音，下腹部腹肌略紧、可疑压痛，以右侧为主，可疑反跳痛（患者老年痴呆，表述交流障碍），肝脾肋下未扪及，移动性浊音阴性，肠鸣音减弱。查血提示感染严重，并出现多脏器功能损伤（心肌酶、肾功、凝血异常），CRP 274.70mg/L。腹部平片示中上腹肠胀气，不排除早期肠梗阻。多次请外科会诊，泌尿系存在感染，但不除外“急腹症”，但是由于患者生命体征不稳定，剖腹探查“风险”太大，建议保守治疗。,病案一,实验室检查：血常规2号:WBC19.35109/L、NEUT%95.04%、LYM%2.92%、Hb147.0g/L、PLT93.0109/L。尿常规:WBCUF 637.90/ul、WBC. 2+、PRO. 2+、RBCUF 287.70/ul。风湿组合,心肌酶学,血淀粉酶,肝功能,肾功组合,电解质组合:CRP 274.70 mg/L、HBDH187.00u/L、ALB 32.10g/L、ALT 13.00u/L、AST 66.00u/L 、CK-MB25.00u/L、Crea261.00umol/L、CK2850.00u/L、Urea 13.25 mmol/L、LDH 267.00 U/L、DBil 12.40umol/L 、TP 59.70g/LCO2CP 18.7mmol/L尿液淀粉酶:U-AMY 44 U/L。凝血异常。ECG示：窦性心动过速，电轴左偏，偶发室上早，度房室传导阻滞。彩超提示：右肾结石伴积液；转入第4天血培养提示大肠埃希菌生长。痰培养、尿培养阴性。头胸部CT提示：脑萎缩，右侧腔隙性脑梗塞，肺部未见明显感染灶。,病案一,转入西医诊断：1、脓毒性休克；2、腹腔感染？3、右肾结石伴积液；继发泌尿系感染？4、肺部感染；5、肾功能不全（肾衰竭期）；6、左心功不全？7、腔隙性脑梗塞；8、脑萎缩；9、 老年痴呆。,中医诊断：厥证-脱证（湿热内盛，阴津阳气暴脱）；肠痈（湿热内盛）。,中医如何认识和理解,患者早期出现腹痛、呕吐、发热，中医考虑肠痈范畴，此时若能及时手术，病情可能到此为止。若不能手术，本病可按肠痈和结胸证范畴治疗，适合中药方剂较多，及时使用中药如大柴胡汤、大小陷胸汤、大黄牡丹皮汤等等，应该可以得到及时有效地控制。但是，由于患者合并老年痴呆，不能及时诊断，导致病情诊治延误。入院时患者高热、血压异常，考虑厥脱证(感染性休克)，为湿热邪毒内盛，耗损正气，致使阴津阳气暴脱，而见邪盛正衰之证，中医应当回阳救逆固脱，兼以清热解毒，标本兼顾。,中医如何认识和理解,中医治病如果仅靠传统的汤药及针灸是不能解决问题的，在“曹冲”时代已经明确，此类病症手术去除病灶是有效的治疗手段之一。但是，讨论结论是：“由于医疗环境的影响，该患者手术风险太大，假若剖腹探查失败，或者病灶不在腹部，而是肾盂感染引起，该如何收场？所以手术暂时不考虑”。然而患者血压不稳定，全身中毒症状越来越重，怎么办？又要发生“曹冲”那样的后果么？不过，随着科学技术的发展，“曹冲”的病，目前非手术治疗也可能成为选择之一。但是，目前患者邪毒内盛，胸中元气（宗气）耗竭，肺主气司呼吸功能受损，出现了肺脏衰竭、水道不通，如何治疗？中医思路如何考虑？,中医如何认识和理解,脏绝在古代称为死症，诸药无效。中药要起效，五脏六腑之间的气血功能协调是前提，今肺脏衰竭，主气和司呼吸作用衰弱甚至丧失，导致气血逆乱，内生诸邪为患，出现一系列临床症状改变（变证丛生）。及时恢复肺脏功能，去除或减少内生诸邪的产生，促进脏腑协调和内环境平衡为当务之急。转入7小时后，出现1型呼衰，予以经口气管插管呼吸机辅助通气。,中医如何认识和理解,呼吸机模拟肺主气司呼吸作用，通过联通肺脏，能协助和部分替代肺司呼吸和调理气机作用；尽早通过呼吸机治疗，能为下一步药物治疗赢得时间。,北京中医医院刘清泉老师曾在中医优才班授课时说过：呼吸机具有补肺纳气，温补宗气，回阳救逆的作用其实，临床观察显示，呼吸机具有中医所说的主气司呼吸作用，还有纳气入肾的效果，是一种外源性的人工模拟肺，通过通气管道连接肺脏，模拟肺司呼吸作用。根据不同呼吸机模式，同时兼有多种作用，如适当增加PEEP可以起到宽胸理气，泄肺逐饮作用等等。,病案一,夜间患者体温持续在40以上，复查生化指标显示患者脓毒性休克，感染严重，中毒症状重，全身情况呈进展性加重，合并多器官功能衰竭（内生诸邪为患，变证丛生）。拟清除体内毒素，维持内环境平衡，避免脏器损伤进一步加重（清除内生诸邪），征得家属同意后行持续肾替代（CRRT）治疗。,CRRT具有利水消肿、泄热排毒、凉血解毒、调理气血等作用，还能促进膀胱气化和三焦气化及调理水液作用,病案一,治疗经过：经过2小时CRRT治疗后体温由41降为37.5，3小时后体温完全恢复正常，持续CRRT治疗8小时，患者生命体征趋于平稳，血管活性药物减为最小剂量维持血压，停用CRRT。继续呼吸机辅助呼吸，继续扩容抗休克、加强抗感染、对症支持等治疗。于第二天留置胃管，开始胃管内注入中药，并配合中药保留灌肠，予以大柴胡汤合大黄牡丹汤加减以清热解毒、通腑导滞，当天患者自解大便2次。一周后患者生命体征趋于平稳，并顺利脱机拔出气管导管转入普通病房，后完全恢复出院。转入ICU马上用中药？（条件限制）,病案二,患者男，63岁，因反复头昏伴心慌1月，加重伴疲乏困倦1周入院。血常规提示白细胞、血小板减少（WBC：2.6109，PLT：45109）；彩超提示脾长大。有“病窦”病史，无晕厥史。舌质淡红，苔薄白，脉迟。西医考虑：脾亢，病窦（型）。予以对症治疗。中医：虚劳（气血亏虚），用归脾汤加减。第2天患者感头昏疲乏有所好转。,入院第4天患者午睡时发生一次抽搐，持续5分钟左右自行缓解，未引起患者重视。第5天再次发作，持续近半小时，经安定静脉推注后缓解，行头部CT检查提示左侧颞顶叶占位，考虑脑膜瘤。,靠传统中医的四诊是不能明确本病病因的，需要借助现代科技手段，延伸我们四诊的采集方法成为必要。通过CT 发现患者颅内存在包块，中医考虑痰瘀凝结成块，壅阻脑络，清阳被扰，故见头昏疲乏困倦；心主神明，神明被扰，心神不安，故见心慌不适。凝滞不去，血脉难通，气血难调，气机失和，病位特殊，针药不能到达病所，故病情不易痊愈。下一步用西药有效么？中药呢？手术？,在成都某医院行脑膜瘤切除术，术后第二天早上患者自觉状况良好，能下地活动，能自行上厕所。切除凝滞的包块是最快最有效的手段。该患者的手术具有显著的破结散滞，疏通血脉，开通脑络的作用。,病案二,患者第二天晚上22点左右，患者出现右侧肢体瘫痪、口角左歪，进行性加重。手术医生查房后指出，这是脑膜瘤术后并发症（脑栓塞），患者可能半年左右会恢复，也可能恢复不了，会留下后遗症（医生如何决策？家属如何接受得了？）,中医认为：脑膜瘤手术本身对机体是一种巨大打击，气血耗损严重，导致机体气血不足，气血运行无力，血脉瘀滞，脑络不畅，而出现肢体偏废。气乃血帅，气行则血行，气不足则血不行，瘀血内生。诊断为脑膜瘤术后继发中风（中经络）。中医辨证为气血亏虚，瘀阻脑络。,医生的决策,方用补阳还五汤加减以补气活血通络，3剂恢复。,并非只有使用中药和针灸治疗才叫中医，中医的治疗手段也是在随着时代的变化和科技的进步而不断丰富、不断发展和完善。采用何种方法将病人疾病状态调整到常态，是医学最基本最原始的目标。解决患者实际问题，拿出最佳疗效，而不必过于纠结中医和西医，关键是医生的临证思维是中医还是西医。各种药物和治疗方法的使用，与其是中医的方法还是西医的方法无关，但是与医生的临床思维有关，如清开灵注射液的使用，一位中医生与西医生站的角度就不一样，虽然使用了中药，但是，西医仍然认为他们是西医治疗（清开灵抗病毒、保肝、提高免疫，如果没有清开灵的现代研究结论，西医人也不敢贸然使用清开灵）。同样，对于中医人来说，运用中医思维把现代医疗技术融合进去，自然就是中医的诊治手段。,当归15g 地龙15g 川芎12g 赤芍12g桃仁12g 红花12g 黄芪120g 全蝎 6g蜈蚣2条 水蛭 6g 土鳖虫12g3剂，水煎服，每次100ml，每天3-4次。,病例三,患者男，72岁。因胸闷心慌伴咳嗽腹胀1月，加重伴胸痛、呼吸困难、大汗出5小时余入院。入院时患者端坐呼吸、烦躁不安、面色苍白、大汗淋漓、皮肤湿冷、呕吐一次、咳嗽阵发，呈痉挛性咳嗽，每次4-5声，咳嗽结束时伴有呼吸困难、或干呕不适，血压偏低，最低至70/40mmHg，转运途中给予升压药维持血压。近5小时来未解小便，入院后膀胱导尿引出50ml淡黄色尿液。既往史：发现血压升高2年余。发现血糖升高8年余，血糖8-10mmol /L，未服药。慢支炎病史10余年。近2月患者反复出现晕厥伴摔倒，未作特殊诊治。,病例三,T:36.7 P:147次/分 R:21次/分 BP:93/63mmHg（升压药维持）全身皮肤湿冷。端坐呼吸，喘息貌。体型肥胖，精神萎靡。肢端苍白、冰凉。皮肤、巩膜无黄染。口唇稍苍白。双肺呼吸音粗，双下肺可闻及少许干鸣音。心界扩大，心率147次/分，心律齐，心音低顿。腹软无压痛，移动性浊音阳性。双下肢重度凹陷性水肿。中医望、闻、切诊：神志清楚，面色无华，形态肥胖，语声低微，气息喘促。舌质淡、舌苔浊腻，脉细疾数。2012年06月12日我院心脏彩超示：全心长大、二尖瓣三尖瓣主动脉瓣反流、左室收缩功能降低。多部位彩超示：右侧胸腔积液、肝回声增强、胆囊壁增厚、腹腔积液。,中医如何认识和理解,入院时症状体征考虑厥脱证（心源性休克），抗休克、回阳救逆、益气固脱为当务之急。该患者存在许多潜在隐患，靠传统的四诊是难以了解的，这就需要现代科技手段来扩展“四诊”的内容，了解本病更深层次的变化，以利于判断预后。,院外生化,既往资料:胸部CT,2012年06月20日我院胸部CT示：慢支炎、双肺间质纤维化改变、双肺上叶多个较小肺大疱形成、双侧胸腔少量积液。,院外心电图,入院18导联提示同时合并右室心梗,入院时心电监护显示,病案三,西医诊断：急性心肌梗死（侧壁、广泛前壁和右室心梗）全心长大二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣反流宽QRS心动过速左心功能不全心功级心源性休克；继发急性肾功不全（无尿）；电解质紊乱（高血钾）；呼吸衰竭；肝功损害。,中医考虑1、冷汗淋漓，身凉肢厥，神情淡漠，呼吸气微，面色苍白，舌淡苔润，脉细等厥证（脱证）亡阳证2、 胸骨后持续胀痛不适、伴呼吸困难、大汗淋漓寒凝心脉、血脉瘀阻真心痛3、 双下肢重度凹陷性水肿 心衰水肿,中医如何认识和理解,单纯从患者症状表现看，属于“真心痛”范畴。但是患者少尿、肾功不全、全身浮肿、高血钾等等，每一种临床情况对该患者都是致命的。（问题多多，情况复杂）由于心阳亏损，寒凝心脉，心肌失养，进而引起阳气暴脱，心肺衰竭，出现心主血脉和肺主气司呼吸作用和通调水道功能下降，出现一系列症状表现。在抗休克、回阳救逆、益气固脱的以恢复心主血脉及肺司呼吸功能成为当务之急。然而患者出现心衰和呼吸衰竭，属于“脏绝”，单纯采用药物回阳救逆固脱显然难以达到理想的临床疗效。这就需要现代科技手段来协助了。,信息化时代和医疗环境的影响,信息化时代的到来，导致医生的临证理念有可能落后于患者或家属，这为医患矛盾和医疗纠纷埋下隐患，这就要求每一位医生随时注意了解和学习医学新知识、新技术。,医生的决策,目前治疗切入点在哪里？心脏介入是否为首选？心率快，呈宽QRS型，能除颤么？患者急性心肌梗死（侧壁、广泛前壁和右室心梗），宽QRS心动过速，心源性休克，首先想到的治疗是溶栓？介入？,显然，首先应该选择介入治疗方法如果不为患者或家属建议介入治疗，后果 其次就是溶栓的选择 关于宽QRS问题根据指南，对于宽QRS心律失常合并血流动力学不稳定者，首选电复律 但是,医生的决策,患者肾功差，无尿，心脏介入是不能进行的。患者大面积心梗，泵衰竭明显，心室率110-140次/分，血流动力学不稳定原因，到底是泵衰竭引起还是宽QRS心律失常（室性、室内传导阻滞？）引起？难以确定，且患者高血钾，内环境紊乱，电除颤目前有风险，不是首选。,用中药温阳化气，利水逐饮，配合解毒导泻对肾功不全无尿、高血钾可能有效。（中药？）,目前患者可能危及生命的是患者胸痛（考虑为心梗引起）、休克、无尿、高血钾，需要紧急处理。胸痛大乌头汤（夜间无中药？）、吗啡休克回阳救逆固脱（参附汤？参附注射液）、扩容抗休克无尿？高血钾？,治疗经过,由于患者为心源性休克，生命体征不稳定，首先应该纠正心源性休克，首选最佳方法应是主动脉球囊反搏治疗（IABP），但是目前医院没有相关设备。只有使用药物稳定血压。但是患者血压控制不理想，仍然波动较大。同时为患者积极行CRRT治疗，纠正水电解质紊乱（心衰、无尿和高钾），稳定内环境。患者血压很快趋于稳定，血钾恢复正常。6小时后患者心功能也得到纠正，肺部罗音明显减少。,治疗经过,于次日早上7点左右，患者出现意识障碍，伴呼吸和心率增快，血压和血氧饱和度再次出现下降，心电监护显示心率达到190-200次/分，仍为宽QRS波形。考虑心律失常引发心源性休克，立即予以气管插管呼吸机辅助呼吸，并给予300焦耳同步电复律后患者心率降为110次/分，血压趋于稳定，神志清楚，当天下午脱机拔管。,医生的决策,IABP、CRRT、冠脉介入（PTCA）和冠脉搭桥（CABG）同样为一些有效的治疗手段，对于特定疾病是首选措施。不是西医的专利。在出现相应的疾病阶段，上述方法中医人员同样可以拿来为病患者解除病痛（如果条件允许）。心源性休克属于心之阴阳气血亏损（导致心主血脉功能受损）：首选IABP纠正心源性休克（留命）IABP能补心气，益心脉，通心阳（恢复心主血脉功能）；高血钾和无尿大多属于瘀热邪毒内闭，痰饮水湿内停，容易引发内生诸邪为患：CRRT治疗 CRRT能利水消肿、泄热排毒、凉血解毒、调理气血（清除内生诸邪）；冠脉痹阻、心脉不通属于心阳亏虚，痰湿痹阻，寒凝心脉：冠脉介入（PTCA）或冠脉搭桥（CABG）温通心阳，散寒化痰，疏通血脉，养心益气；心律失常属于心气阴不足，心脉凝滞（心主血脉和主神明作用受损）：电复律宁心静气，镇静安神，回阳救逆（恢复心主神明和调畅心主血脉作用）。上述分析属于个人见