剖腹产疤痕缺陷和剖腹产疤痕妊娠终版

,剖宫产疤痕缺陷和剖宫产疤痕妊娠,12本 黄超原,1,定义分型,2,发病机理,3,诊断方法,4,治疗方案,1. 定义分型,1.1 疤痕缺陷的定义1.2 疤痕缺陷的分型,剖宫产瘢痕缺陷定义及特点,1.1,剖宫产切口部位形成开口于宫颈管的局部凹陷性缺陷。,1,2,3,位于前次剖宫产瘢痕处,缺陷特点,多位于子宫内扣下方，宫颈前壁,缺陷处壁是由子宫内膜与平滑肌组织组成,4,缺陷与宫腔相通,剖宫产疤痕缺陷的分型,1.2,轻度浅“V”型凹陷,中度楔形假腔,重度憩室,子宫下段切口瘢痕处肌壁的裂隙状缺损，一侧与宫腔相通，另一侧可见薄层内膜与肌壁、浆膜层连续。缺损深度平均为3mm（2.06.0mm）,子宫下段切口把瘢痕处肌壁缺损达浆膜层，肌层甚薄，但浆膜层尚平整连续。缺损深度平均为7mm（5.09.0mm）,憩室指腔隙样脏器的粘膜向壁层外突的局限性扩张或囊样突出。病情发展，因子宫下段薄弱，切口处可见内膜、肌层及浆膜层呈疝囊样外突,2. 发病机理,2.1 疤痕缺陷的形成机理2.2 疤痕缺陷的出血机理,剖宫产瘢痕缺陷形成机理,2.1,任何干扰子宫瘢痕机化的因素，均可致瘢痕发生不同程度的缺陷。,手术方式、缝合方法、机体抵抗力、产科因素、力学因素、代谢因素及窗口感染等,剖宫产瘢痕缺陷出血的机理,2.2,结构,动力,病理,活瓣形成,瘢痕缺陷处下缘纤维组织增生，形成活瓣，引流不畅，积聚在凹陷处，月经期过后缓慢排除导致异常出血,感染,缺陷部位的积血并发感染出血,肌层收缩乏力,因为瘢痕缺陷处缺少子宫肌层，子宫内膜周期性剥脱后，导致局部肌肉收缩乏力引起瘢痕缺陷局部积血,瘢痕处解剖结构异常，包括子宫下段变宽、变形，形成憩室，局部内膜充血、毛细血管扩张和淋巴细胞浸润；因此经后异常出血可能由瘢痕局部慢性炎症引起,慢性炎症,3. 诊断方法,3.1 疤痕缺陷的临床表现3.2 疤痕缺陷的辅助检查3.3 疤痕缺陷的诊断方法,剖宫产瘢痕缺陷的临床表现,3.1,经期延长、淋漓不尽,性交后出血,经间期阴道出血,不孕及痛经,月经量增多,剖宫产瘢痕缺陷的辅助检查,3.2,经阴道超声波检查,显示子宫前壁下段先前剖宫产切口部位一个楔形液性暗区与宫腔相通，此处子宫肌层有不同程度的分离，一般最薄处肌层厚约24mm。,1,剖宫产瘢痕缺陷的辅助检查,3.2,宫腔镜检查,见子宫前壁下段剖宫产切口处明显凹陷、多数情况下镜下可见凹陷内有陈旧积血。因为凹陷较深，故多数凹陷内镜下游盲区；凹陷内又是可见内膜组织生长。,2,剖宫产瘢痕缺陷的辅助检查,3.2,MRI检查及子宫输卵管造影,子宫前壁下段剖宫产切口处明显凹陷，子宫下段切口瘢痕处肌壁的裂隙状缺损，一侧与宫腔相通，另一侧可见薄层内膜与肌壁、浆膜层连续。,3,剖宫产瘢痕凹陷的诊断方法,3.3,1,2,3,有子宫下段剖宫产手术史,无特异性,有以异常阴道流血为主的临床症状,排除其他引起子宫出血的病变,4. 治疗方案,4.1 宫腔镜手术4.2 腹腔镜手术4.3 经阴道手术4.4剖腹手术（暂略）,宫腔镜手术,4.1,宫腔镜手术切除瘢痕缺陷上下缘组织，使其变平整，便于经血排除。 切除活瓣,腹腔镜手术,4.2,经阴道手术,4.3,5,定义分型,6,发病机理,7,诊断方法,8,治疗方案,5. 定义分型,5.1 疤痕妊娠的定义5.2 疤痕妊娠的分型,剖宫产瘢痕妊娠定义,5.1,妊娠胚胎种植于前次剖宫产瘢痕缺陷处，也是一种异位妊娠,1,2,3,孕囊向子宫腔和子宫峡部生长，可为活产,妊娠特点,可致子宫穿孔、破裂，大出血,子宫下段切口疤痕部妊娠的位置相当于子宫峡部,4,剖宫产远期并发症,剖宫产瘢痕妊娠超声分型,5.2,胚胎存活型,子宫下段见完整妊娠囊，见胎心搏动，见扩张血管及多量血池,孕囊周围局部肌层血流信号丰富，可记录到类滋养层周围血流频谱,I型,剖宫产瘢痕妊娠超声分型,5.2,孕囊胚胎停育型,子宫下段见变形妊娠囊，无胎心搏动，见扩张血管及多量血池,孕囊周围局部肌层血流信号丰富，可记录到类滋养层周围血流频谱,型,剖宫产瘢痕妊娠超声分型,5.2,类滋养细胞疾病型,子宫下段见梭形增大，回声杂乱不均，间有不规则液性暗区，与局部肌层分界不清,不均回声区内血流信号丰富，可记录到类滋养层周围血流频谱,型,剖宫产瘢痕妊娠超声分型,5.2,绒毛退变型,子宫下段见回声杂乱不均，范围较小，与局部肌层分界较清,杂乱回声区内未见明显血流信号，无类滋养层周围血流频谱,型,剖宫产瘢痕妊娠Vial分型,5.1,2000年Vial等提出两种类型的CSP：1.一种是孕囊向宫腔生长，有继续妊娠的可能，但常常至中、晚期发生子宫破裂及严重出血等并发症。,2.一种是受精卵种植于瘢痕处深肌层，妊娠囊向膀胱、腹腔方向生长，该类型在孕早期即可发生子宫破裂，危险性极大。,6. 发病机理,6.1 疤痕妊娠的病因6.2 疤痕妊娠的机制,剖宫产瘢痕妊娠病因,6.1,病因迄今尚未阐明，可能与剖宫产时损伤子宫峡部的内膜和子宫肌层，术后予子宫切口愈合不良、疤痕宽大有关。,著名的妇产病理学家Benirschk认为，快速的缝合，单层的方法、缝线的质地可能是影响并导致胎盘植人的发生频率很高的原因,剖宫产瘢痕妊娠发病机制,6.2,由于蜕膜发育不良或缺损，滋养细胞可直接侵入此处的子宫肌层，并不断生长，绒毛与子宫肌层粘连植入，甚至穿透子宫肌层。,由于此处缺乏肌纤维，加之有手术疤痕则不能有效止血，发生难以控制的大出血。,1,2,7. 诊断方法,7.1 疤痕妊娠的临床表现7.2 疤痕妊娠的辅助检查7.3 疤痕妊娠的诊断方法,剖宫产瘢痕妊娠临床表现,7.1,症状,危象,病史,子宫下段剖宫产病史,停经后不规则阴道流血，可呈点滴状或突发性大出血,CSP所致严重突发性大出血，常危及性命！,体征,大多无特殊体征，大出血或子宫破裂时，出现相应体征。,剖宫产瘢痕妊娠的辅助检查,7.2,B超检查是确定CSP诊断的可靠且简便的检查手段，三维能量多普勒超声提高了准确率。经阴道超声更利于观察孕囊与子宫剖宫产切口瘢痕的位置关系；经腹部超声则利于了解孕囊或团块与膀胱的关系，测量局部肌层的厚度。,剖宫产瘢痕妊娠的辅助检查,7.2,MRI检查费用高且耗时长，因此不建议常规推荐MRI，对于超声检查难以确诊的病例可进一步行MRI检查。CT三维血管成像同上。,剖宫产瘢痕妊娠的辅助检查,7.2,宫腹腔镜手术多用来治疗CSP患者，而不是用于诊断CSP。非常规检查方法，仅在特殊疑难病例，诊断困难时应用。,剖宫产瘢痕妊娠的辅助检查,7.2,剖宫产瘢痕妊娠的诊断方法,7.3,1,2,3,有子宫下段剖宫产手术史,与剖宫产瘢痕缺陷相似,异常阴道流血为主的临床症状，可兼有早孕症状,结合-HCG及各影像学检查结果,8. 治疗方案,8.1 保守治疗8.2 手术治疗,剖宫产瘢痕妊娠保守治疗,8.1,杀死胚胎组织，减少出血，保留生育能力为目的。,保守治疗给药方式包括：1.口服给药；2.静脉或肌肉注射；3.UAE+动脉给药；4.孕囊穿刺给药。最常用的药物为MTX。,适应症：无明显出血和子宫破裂的患者，用于1.单用药物达治愈目的；2.术前用药减少术中出血；3.术后HCG值下降缓慢者补充,MTX有致畸作用，治疗后需停药数月后方可再次妊娠。,剖宫产瘢痕妊娠手术治疗,8.2,根据不同的手术指征和手术适应症及禁忌症，选择以下方案,结语,对于有剖宫产患者，早孕时常规行超声波检查,CSP的早期发现有助于避免子宫破裂和出血，从而及时处理，保留子宫,CSP的治疗应该个体化，结合患者具体情况制定,早期手术治疗或化疗后及时手术治疗对于患者迅速恢复正常有益,1,2,3,4,汇报结束感谢聆听,2016-10-20,剖宫产瘢痕缺陷的辅助检查,3.2,经阴道超声波检查,显示子宫前壁下段先前剖宫产切口部位一个楔形液性暗区与宫腔相通，此处子宫肌层有不同程度的分离，一般最薄