输尿管镜技术在泌尿外科的应用

输尿管镜在泌尿外科的应用,一、腔内泌尿外科的概况,腔内泌尿外科自二十世纪70年代末80年代初建立以来，伴随着工业技术的进步、临床经验的积累，腔内技术也有了飞速的发展，无论从临床应用和理论研究上，已打下坚实的基础，有了巩固的地位和美好的发展前景。如果说膀胱镜的出现是近代泌尿外科的标志，则腔内泌尿外科的形成就是现代泌尿外科的开始。,腔内泌尿外科技术主要由三部分组成：膀胱尿道镜技术在泌尿外科开展最早（1879年），应用最广泛，发展最快，效果最好。输尿管镜在临床应用上已有二十多年的历史，发展迅速，应用广泛，疗效肯定，积累经验较多。腹腔镜手术在泌尿外科开展最晚，它是1990年才被引用到泌尿外科，和尿道膀胱镜及输尿管肾镜相比较，虽然起步较晚，但临床发展迅速，效果不断提高，已成为现代泌尿外科发展的主流趋势。,二、微创泌尿外科的发展简史,微创外科是医学发展史上的里程碑。它已 成为21世纪全球外科发展的主旋律。它代 表着未来医学的发展方向，它是当代医学 的前沿课题，也是一家医院先进程度的重 要体现之一。,二、微创泌尿外科的发展简史,微创泌尿外科的兴起是由腔内泌尿外科而来，而腔内泌尿外科的发展起源于泌尿外科的窥镜检查技术。,二、微创泌尿外科的发展简史,1. 1887年Nitze 和Lieter独立发明了膀胱镜(Cystoscope)，是最早应用于泌尿外科的窥镜技术。现在已经发展到膀胱软镜，小儿膀胱镜等，可用来完成下尿路疾病的检查与诊断。,二、微创泌尿外科的发展简史,2. 20世纪2030年代，出现了经尿道切除镜。到了20世纪70年代才逐渐发展成现在的经尿道电切镜（TUR），才有了今天的TURP。正如坎贝尔泌尿外科学（9th）所指出的那样：泌尿外科“微创治疗的里程碑当然是TURP。这是一个非常重要的技术创新，在获得极好的效果之前人们对它作了无数的革新和改进”。,二、微创泌尿外科的发展简史,3. 1976年经皮肾镜取石术建立，并作为一种取代开放手术的方法广泛传播。现在经皮肾镜技术已经不断完善和发展成为一种治疗复杂肾结石的常规手术。,二、微创泌尿外科的发展简史,4. 1980年Perez-Castro首先创用11Fr硬质输尿管镜取石获得成功。1989年制造出用纤维光导系统取代柱镜系统的半硬性输尿管镜。1993年至今临床上应用的是管径更细、更新一代的半硬性和软性输尿管镜。这就使内镜技术径自然通道诊断和治疗上尿路疾病得以实现。也就逐渐形成了腔内泌尿外科学（Endourology）。,二、微创泌尿外科的发展简史,5. 1987年3月17日法国医生philippe mouret 成功实施了世界首例腹腔镜手术腹腔镜胆囊切除术，从此掀起了一场外科治疗手段的革命，揭开了微创外科发展的新纪元.,二、微创泌尿外科的发展简史,6. 1991年美国的Clayman等完成了第一例腹腔镜下肾切除术。1992年Gaur等开创球囊扩张术建立腹膜后腹腔镜手术，使得泌尿外科的腹腔镜手术得到迅速发展。,二、微创泌尿外科的发展简史,7.手术机器人于1999年完成了首例冠状动脉旁路移植术。2000年开展首例前列腺癌根治性切除术，此后该术式在国外迅速推广。目前，在北欧国家超过一半以上的前列腺癌根治术由手术机器人完成，在美国，这一比例高达90%，已成为前列腺癌根治术的“金标准”。,小 结,1887年1987年的100年里：从膀胱镜、经尿道电切镜、输尿管镜到经皮肾镜技术，完成了腔内泌尿外科的发展。1987年2011年的25年里：从腹腔镜手术到机器人手术形成了今天的微创外科。,三、输尿管镜的历史,1969年Marshall报告将9Fr的纤维内窥镜插入输尿管并观察到结石1970年在15届国际泌尿外科大会上，Takayasu 和 Aso播放了用纤维光学肾盂输尿管镜经尿道观察输尿管和肾脏病变的录像资料1977年Goodman首先报道应用儿童膀胱镜作为输尿管镜观察成人的输尿管。1978年，Dr. Lyon等再次证实使用14Fr小儿膀胱镜进入成人的输尿管并取出结石1980年Perez-Castro首先创用11Fr硬质输尿管镜取石获得成功，并很快引起世界上的重视。,腔内碎石器械的发展经历,1981年Alken将超声碎石技术运用于经皮肾镜1983年Clayman将液电碎石引入经皮肾镜80年代中期，脉冲染料激光被用于腔内碎石90年代初，瑞士洛桑大学Denstedt等发明了气压弹道碎石机90年代中期，钬激光被引入到输尿管肾镜，钬激光碎石效率更高超声气压弹道碎石清石系统（EMS）,四、经尿道输尿管镜的应用解剖,输尿管镜操作的跨度大、行程长、弯道多、生理狭窄多，因此，了解输尿管镜经路的生理解剖关系，对输尿管镜的安全使用是不可或缺的。,1. 冠状面观察,后尿道、输尿管开口、肾盂输尿管连接部都是生理性狭窄和相对固定的部位，镜子每越过一个狭窄固定的部位，则镜尾的横向摆动幅度就要减少1/3以上。图1,2. 矢状面观察,输尿管镜的走行两起两落，起伏较大，镜子每越过一个狭窄固定部位，则镜尾的纵向摆动幅度也要减少1/3以上 图2,3. 输尿管镜下的腔内标志,壁段输尿管（第一次进境时）在镜下看不到管腔跨越髂血管可见搏动盂管交接部方向改变时，须有导管或导丝引入才能进入肾盂,五、输尿管镜的临床应用,1.检查：血尿、梗阻、2.治疗：碎石取石、肿瘤切除、异物 取出、 输尿管狭窄扩张等。,五、输尿管镜的临床应用,3.在特殊情况下的应用功能延伸在新生儿、婴幼儿当膀胱尿道镜用：在儿童当肾镜用：治疗医源性输尿管损伤后的持续漏尿：,3.在特殊情况下的应用功能延伸,在小儿尿道狭窄当尿道镜用：我们采用“输尿管镜下尿道序贯扩张术”，治疗小儿尿道狭窄、成人严重尿道狭窄，效果不错，值得推广。,六、输尿管镜手术的适应证,1. 治疗学适应证 尿路结石 输尿管狭窄的内镜治疗 肾盂输尿管连接部梗阻的逆行内镜治疗 上尿路移行细胞癌的活检/切除 取回移位的输尿管导管 输尿管瘘 尿道狭窄,六、输尿管镜手术的适应证,2. 疾病的检查与诊断 1）影像学检查发现肾盂、输尿管有充盈缺损 2）不明原因的输尿管狭窄或梗阻 3）可透X线的上尿路阴性结石 4）上尿路原位癌5）来自上尿路的不明原因血尿6） 各种影像学检查正常，但尿细胞学有阳性发现的上尿路病变7）上尿路恶性肿瘤局部非根治性手术后的定期复查,七、输尿管镜手术的禁忌证,1.输尿管口和壁间段狭窄，输尿管镜无法置入者。2.有盆腔或输尿管外伤、手术史、放射治疗等造成输尿管固定、扭曲、纤维化者。3.输尿管弯曲严重，估计输尿管镜无法通过者。4.结石过大，与输尿管壁粘连紧密，且肾积水明显者。5.膀胱颈部抬高或前列腺中叶肥大明显影响输尿管镜进入者。6.尿道严重狭窄输尿管镜无法通过者。7.膀胱挛缩或急性泌尿系感染未能控制者8. 有出血性疾病的患者。,八、输尿管镜手术的器械与操作,1. 基本的器械装备2. 麻醉与体位3. 操作的步骤与方法4. 术后处理,八、输尿管镜手术的器械与操作,1. 基本的器械装备 输尿管镜 液压灌注泵 体内碎 取石钳 活检钳 套石蓝 扩张器械 支架管 保险导丝 其它：输尿管切开镜,八、输尿管镜手术的器械与操作,2. 麻醉与体位 腰麻 截石位（图3）,八、输尿管镜手术的器械与操作,3. 操作的步骤与方法导管或保险导丝的插入进镜与上镜（图45）观察与治疗（图68）留置支架管与退镜 留置尿管,八、输尿管镜手术的器械与操作,4. 术后处理 引流通畅 必要的抗菌素 及时拔管,九、输尿管镜手术的并发症及其预防,（一） 术中并发症 输尿管粘膜下损伤，假道 输尿管撕裂 输尿管撕脱 输尿管穿孔 输尿管坏死 结石腔外移位 套石篮嵌顿 输尿管镜断裂,九、输尿管镜手术的并发症及其预防,（二） 术后早期并发症 血尿 肾绞痛 发烧 尿路感染 急性肾盂肾炎,九、输尿管镜手术的并发症及其预防,（三）术后晚期并发症 输尿管狭窄 膀胱输尿管反流,九、输尿管镜手术的并发症及其预防,（四）并发症的预防 1. 严格掌握手术适应证，仔细的选择病人 2.系统的专科检查，常规静脉或逆行尿路造影， 3.有效的操作器械和良好安全的显示系统。 4.熟练的操作经验，直视下进镜、切忌盲目操作。 5. 术中仔细操作，毋用暴力。 6. 一旦发现输尿管撕裂，应尽早