急救医学—MODS

第四章 多器官功能障碍综合征 急诊医学 多器官功能障碍综合征 周荣斌 多器官功能障碍综合征 多器官功能障碍综合征（ MODS） 是指在多种急性致病因素所致机体原发病变的基础上，相继引发 2个或 2 个以上器官同时或序贯出现的可逆性功能障碍 恶化的结局是多器官功能衰竭 第一节 全身炎症反应综合征 第四章 多器官功能障碍综合征 多器官功能障碍综合征 周荣斌 主要教学内容 概 述 1 病理生理机制 2 临床特点及诊断 3 治 疗 4 多器官功能障碍综合征 周荣斌 一、概 念 是指机体对致病因子防御性的应激反应过度， 最终转变为全身炎症损伤病理过程的临床综合征 又称重症感染，是指脓毒症伴器官功能障碍或衰竭 全身炎症 反应综合征 严重脓毒症 多器官功能障碍综合征 周荣斌 感染因素 细 菌 病 毒 真 菌 寄生虫 病 因 非感染因素 创伤、烧伤 休 克 DIC 重症胰腺炎 再灌注损伤 病 因 分 类 多器官功能障碍综合征 周荣斌 感染、 SIRS与脓毒症关系 多器官功能障碍综合征 周荣斌 二、病理生理机制 SIRS发病机制 免疫功能 失 调 炎症细胞 激 活 炎症介质 释 放 生 理 效 应 多器官功能障碍综合征 周荣斌 炎症介质释放 多器官功能障碍综合征 周荣斌 SIRS的发展阶段 严重全身反应期 全身炎症反应始动期 局 部 反 应 期 过度免疫抑制期 免疫功能紊乱期 多器官功能障碍综合征 周荣斌 促 炎 介 质 过 度 产 生 原始病因 感 染 非 感 染 抗 炎 介 质 过 度 产 生 全 身 反 应 全身炎症反应综合征 （ SIRS） 代偿性炎症反应综合征（ CARS） 混合性抗炎反应综合征（ MARS） 平 衡 SIRS、 CARS 细胞调亡 SIRS过度 免疫功能障碍 CARS过度 MODS SIRS过度 休 克 SIRS过度 局部促炎介质 局部抗炎介质 SIRS临床发病过程 多器官功能障碍综合征 周荣斌 三、临床特点及诊断 1 T 38 或 36 2 20 次 /分 PaCO2 32mmHg 3 H R 90次 /分 4 WBC 12 109/L 4 109/L或 未成熟粒细胞 0.10 SIRS 诊断标准 多器官功能障碍综合征 周荣斌 四、治 疗 1.去除诱因 2.病因治疗 3.拮抗炎症介质和免疫调理 4.对症支持 5.中医中药 第二节 多器官功能障碍综合征 第四章 多器官功能障碍综合征 多器官功能障碍综合征 周荣斌 多器官功能障碍综合征不同的命名 多器官功能障碍综合征 周荣斌 多器官功能障碍综合征不同的命名 多器官功能障碍综合征 周荣斌 主要教学内容 概 述 1 临床表现 2 诊断标准 3 急诊处理 4 多器官功能障碍综合征 周荣斌 1 发病前器官功能基本正常，或器官功能受损但处于相对稳定的生理状态 2 衰竭的器官往往不是原发致病因素直接损害的器官，而发生在原发损害的远隔器官 3 从初次打击到器官功能障碍有一定间隔时间，常超过 24小时，多者为数日 概 念 MODS区别其他疾病致功能衰竭的特点 多器官功能障碍综合征 周荣斌 4 器官功能障碍的发生呈序贯特点 5 病理变化缺乏特异性，器官病理损伤和功能障碍程度不相一致 6 病情发展迅速，一般抗感染、器官功能支持或对症治疗效果差，死亡率高 MODS区别其他疾病致功能衰竭特点 多器官功能障碍综合征 周荣斌 7 单个急性致病因素引发的 MODS过程，器官功能障碍和病理损害都是可逆的 8 发生功能障碍的器官病理上缺乏病理特异性 9 休克、感染、创伤、急性脑功能障碍等是其主要病因 MODS区别其他疾病致功能衰竭特点 多器官功能障碍综合征 周荣斌 器官衰竭发生率及次序 多器官功能障碍综合征 周荣斌 1 器官功能障碍所致的相邻器官并发症 2 多种病因作用分别所致多个器官功能障碍的简单相加 3 如恶性肿瘤、系统性红斑狼疮等全身性疾病终末期多器官功能受累 MODS需排除的情况 概 念 多器官功能障碍综合征 周荣斌 病 因 严重感染 休 克 心肺复苏后 严重创伤 大手术 多器官功能障碍综合征 周荣斌 严重烧（烫、冻）伤 挤压综合征 重症胰腺炎 急性药物或毒物中毒等 病 因 多器官功能障碍综合征 周荣斌 诱发 MODS主要高危因素 复苏不充分或延迟复苏 持续存在感染病灶 持续存在炎症病灶 基础脏器功能失常 年龄 55岁 嗜酒 大量反复输血 创伤严重评分 25分 长期禁食 高危因素 营养不良 肠道缺血性损伤 外科手术意外事故 糖尿病 糖皮质激素过量 恶性肿瘤 使用抑制胃酸药物 高血糖、高血纳 高乳酸血症 多器官功能障碍综合征 周荣斌 发病机制 二次打击 或双相预激 组织缺血 再灌注损伤 基因调控 细菌毒素 炎症反应失控 肠道屏障 功能破坏 MODS MODS机制学说 多器官功能障碍综合征 周荣斌 第一次打击 休克、创伤、感染、烧伤 严重的 SIRS SIRS MODS 第二次打击 休克、感染、缺氧 康 复 SIRS 康 复 MODS 多器官功能障碍综合征的二次打击学说 多器官功能障碍综合征 周荣斌 组织器官低灌注 组 织缺氧 无氧代谢 血流再分布 酸中毒 再灌注损伤 细胞功能障碍 炎症反应 /全身性感染 MODS 缺血再灌注导致的 MODS 多器官功能障碍综合征 周荣斌 预 后 MODS病情危重，可发展为不可逆的 MOF，尚无有效特异治疗方法，预后差 多器官功能障碍综合征 周荣斌 多器官功能衰竭死亡率与累及脏器数关系 累及脏器数 死亡率（ %） 0 3 1 30 2 50-60 3 72-100 4 85-100 5 100 多器官功能障碍综合征 周荣斌 临床表现 分 期 分类分型 临床监测 二、临床表现 多器官功能障碍综合征 周荣斌 临 床 特 征 有一定的时间间隔 多是受损器官的远隔器官 循环系统处于高排低阻状态 持续性高代谢状态 氧利用障碍 ,氧供需矛盾突出 临床特征 多器官功能障碍综合征 周荣斌 分类分型 原发性 严重创伤、大量多次输血等明确的生理打击直接作用的结果 继发性 并非损伤的直接后果，而是机体异常反应的结果 MODS 分 类 多器官功能障碍综合征 周荣斌 MODS 分型 单相速发型 双相迟发型 反复型 1 感染等诱因下，先发生单一器官功能障碍，继之在短时间内序贯发生多个器官功能障碍 3 在双相迟发型的基础上，反复多次发生 MODS 2 在单相速发型基础上，经一个短暂的病情恢复和相对稳定期，短时间内再次序贯发生多个器官功能障碍 多器官功能障碍综合征 周荣斌 MODS临床分期及临床表现 临床表现 1 期 2 期 3 期 4 期 一般情况 正常或轻度烦躁 急性病态，烦躁 一般情况差 濒死感 循环系统 需补充容量 容量依赖性高动力学 休克， CO ， 水肿 依赖血管活性药物维持血压，水肿，SVO2 呼吸系统 轻度呼碱 呼吸急促，呼碱，低氧血症 ARDS，严重低氧血症 呼酸，气压伤，高碳酸血症 肾脏 少尿，利尿剂有效 肌酐清除率 轻度氮质血症 氮质血症，有血液透析指征 少尿，透析时循环不稳定 胃肠道 胃肠道胀气 不能耐受食物 应激性溃疡，肠梗阻 腹泻、缺血性肠炎 肝脏 正常或轻度胆汁淤积 高胆红素血症， PT延长 临床黄疸 转氨酶 ，重度黄疸 代谢 高血糖，胰岛素需求 高分解代谢 代酸，血糖升高 骨骼肌萎缩，乳酸酸中毒 中枢神经系统 意识模糊 嗜睡 昏迷 昏迷 血液系统 正常或轻度异常 血小板 ，白细胞增多或减少 凝血功能异常 不能纠正的凝血功能障碍 多器官功能障碍综合征 周荣斌 三、诊断标准 器官或系统 诊 断 标 准 循环系统 收缩压 90mmHg，持续 1h以上，或循环需要药物支持维持稳定 呼吸系统 急性起病， PaO2/FiO2200 （已用或未用 PEEP）， X线胸片见双肺浸润，PCWP18mmHg ，或无左房压升高的证据 肾脏 血 Cr 177 mol/L伴有少尿或多尿，或需要血液透析 肝脏 血清总胆红素 34.2 mol/L,血清转氨酶在正常值上限的 2倍以上或有肝性脑病 胃肠道 上消化道出血， 24h出血量 400ml，或不能耐受食物，或消化道坏死或穿孔 血液系统 血小板计数 50 109 L或减少 25， 或出现 DIC 代谢 不能为机体提供所需能量，糖耐量降低，需用胰岛素；或出现骨骼肌萎缩、无力 中枢神经系统 GSW 7分 多器官功能障碍综合征 周荣斌 四、急诊处理 控制原发病 器官功能支持 易受损器官保护 代谢支持和调理 合理使用抗生素 免疫调理治疗 连续性肾脏替代 治疗 中医药治疗 MODS治疗 多器官功能障碍综合征 周荣斌 器官功能支持 -提高氧供 氧疗 机械通气 补充循环血容量 增加血红蛋白浓度 红细胞比容 多器官功能障碍综合征 周荣斌 器官功能支持 -降低氧耗 控制惊厥 镇静镇痛 呼吸支持 降 温 第三节 脓毒症 第四章 多器官功能障碍综合征 多器官功能障碍综合征 周荣斌 主要教学内容 概 念 1 病理生理机制 2 临床表现及诊断标准 3 治 疗 4 多器官功能障碍综合征 周荣斌 是指严重脓毒症患者在给予足量补液后仍无法纠正持续的低血压，或血压下降超过基础值 40mmHg，伴有组织低灌注 又称重症感染，是指脓毒症伴器官功能障碍或衰竭 是感染因素引起的全身炎症反应，严重时可导致器官功能障碍和（或）循环衰竭 脓毒性休克 脓毒症 严重脓毒症 一、概 念 多器官功能障碍综合征 周荣斌 脓 毒 症 特 点 全身炎症反应 严重感染 最终导致 MODS 病理过程和规律特殊， 与原发疾病无关 血培养有或 无阳性结果 可出现在各种临床 危重症疾病过程中 多器官功能障碍综合征 周荣斌 二、病理生理机制 1 炎症失衡及免疫功能紊乱 2 神经 -内分泌 -免疫网络 3 低血压与氧弥散和氧利用障碍 多器官功能障碍综合征 周荣斌 4 心肌抑制 5 内皮细胞受损及血管通透性增加 6 凝血功能障碍及微血栓形成 病理生理机制 多器官功能障碍综合征 周荣斌 7 高代谢和营养不良 8 肠道细菌 /内毒素移位及金黄色葡萄球菌外毒素 9 受体与信号转导 10 基因多态性 病理生理机制 多器官功能障碍综合征 周荣斌 内皮细胞和微循环变化 多器官功能障碍综合征 周荣斌 凝血机制变化 多器官功能障碍综合征 周荣斌 三、临床表现及诊断标准 临床症状 及监测指标 组织灌注变 化 血流动力 学 全身表现 感 染 代谢变化 器官功能障碍 多器官功能障碍综合征 周荣斌 脓毒症诊断标准 一般指征 炎症反应指标 血流动力学指标 组织灌注指标 器官功能障碍指标 脓毒症 发热 心率 90次 /分 呼吸 30 次 /分 意识状态改变 明显水肿 高糖血症 白细胞增多 C反应蛋白 正常值 2个标准差 降钙素原 正常值 2个标准差 低血压 混合静脉血氧饱 和度 70% 心排出指数 3.5L/（ minm2） 低氧血症 少尿，肌酐增加 凝血异常 血小板减少 腹胀 高胆红素血症 高乳酸血症 （乳酸 3mmol/L） 毛细血管再充盈时间延长 2秒或皮肤出现花斑 多器官功能障碍综合征 周荣斌 四、治 疗 脓 毒 症 抗感染治疗 糖皮质激素 低潮气量通气 对症治疗 器官功能 监测和支持 免疫调理 治疗 液体复苏 中医中药治疗 多器官功能障碍综合征 周荣斌 1补液 补液使 CVP达到 812mmHg 平均动脉压65mmHg 尿量 0.5ml/kgh 中心静脉或混合静脉氧饱和度（ SvO2或 ScvO2） 70% 早期目标治疗 2血管活性药物 （ 1）多巴胺 （ 2）去甲肾上腺素 （ 3）多巴酚丁胺 液 体 复 苏 多器官功能障碍综合征 周荣斌 3.输注红细胞 液体复苏使 CVP已达到 8 12mmHg，但 SvO265%或 ScvO2 70%，Hb 70g/L，应输注红细胞使血细胞比容 30%，Hb升至 70 90g/L 早期目标治疗 4.补充血小板 血小板 5 109/L时，即给血小板悬液 12治疗 血小板在 (5 30) 109/L，且有明显出血倾向时，应考虑输注