脑干卒中康复

脑干卒中的临床康复,徐州市中心医院康复科巩尊科,脑干卒中,缺血性卒中出血性卒中,脑干：中脑、脑桥和延髓,脑干的内部结构 主要包括：灰质、白质、网状结构,脑干神经核,中脑：、脑桥：、延髓：、薄束核、锲束核-深感觉的中继核红核、黑质锥体外系, 动眼神经核 滑车神经核 展神经核 舌下神经核2）特殊内脏运动核 三叉神经运动核 面神经核 疑核 副神经核,1）一般躯体运动核,3）一般内脏运动核, 动眼神经副核（E W 核） 上泌涎核 下泌涎核 迷走神经背核,4）一般和特殊内脏感觉核 由单一的孤束核构成。5）一般躯体感觉核 三叉神经中脑核 三叉神经脑桥核 三叉神经脊束核6）特殊躯体感觉核蜗神经核 前庭神经核,脑干传导束,深浅感觉传导束锥体束锥体外通路内侧纵束等,脑干网状结构 在脑干被盖内，各核团及纤维之间有纵横交织成网的神经纤维和位于网内大小不等的神经细胞，这些结构总称为网状结构。,网状结构对大脑皮质兴奋性的影响 全身各种感觉（除嗅觉外）通过感觉纤维束的侧支 汇集到脑干网状结构，经反复换元和整合，构成上行网 状激动系统，投射至丘脑的非特异性核团（如板内核），换元后弥散性投射到大脑皮质的广泛区域，维持大脑皮质的清醒-警觉状态。,临床特点,运动障碍面、舌瘫感觉障碍言语障碍眩晕、恶心、呕吐眼球震颤、活动障碍吞咽障碍声音嘶哑、上睑下垂、脑膜刺激征昏迷、植物状态、认知障碍,常见并发症,吞咽障碍-胃肠营养（经鼻、经胃）肩痛深静脉血栓肺部感染-气管插管、切开尿路-导尿管直立性低血压压疮等,康复评定,NIHSS量表、Glasgow昏迷量表呼吸功能评定临床评价、量表、吞咽造影、纤维内镜、咽及上食管括约肌测压法等构音障碍评定平衡协调、步态MMSE、MOCA尿流动力学测定汉密尔顿抑郁、焦虑量表,构音障碍评定,16,控制构音肌肉的颅神经包括三叉神经运动支（V），面神经（VII），舌咽神经（IX），迷走神经（X）以及舌下神经（XII）。皮质延髓束双侧支配。,17,18,构音器官功能评价法,可采用由河北省人民医院康复中心修改的Frenchay构音障碍评定法。该测验共计分为反射、呼吸、唇、颌、软腭、喉、舌、言语八大项和28细项。每项按严重程度分为a至e五级，a为正常，e 为严重损伤。,19,吞咽功能评价,对于患有意识障碍、脑高级功能障碍而不能听指令的患者，这种测试施行有困难。这时可在口腔和咽部做冷按摩，观察吞咽情形和吞咽发生所需时间。1.将冰冻的棉棒蘸上冰水2.将口唇、舌尖、舌面、舌后部、口腔内粘膜充分湿润。3.轻微刺激吞咽反射引发部位（腭弓、舌根、咽部后壁）,吞咽功能评价,判断：食指水平置于甲状软骨和舌骨之间，甲状软骨越过手指即为吞咽顺利越过。若无为有吞咽障碍。若刺激吞咽反射引发部位至吞咽发生的时间为3秒以内，进行临床跟踪; 35秒，进行饮水试验；5秒以上，可疑吞咽障碍；仅以此项就发生噎呛时为有吞咽障碍。,22,临床处理,一级护理生命体征饮食营养陪护基础疾病的处理（高血压、糖尿病等）脱水、改善循环、溶栓、抗纤、抗凝、抗血小板、清除自由基、促醒、支持对症等药物亚低温、保护脑细胞手术康复,康复策略,介入时间：生命体征稳定早期促醒：良肢位、预防并发症运动训练感觉刺激电刺激言语训练吞咽训练呼吸训练膀胱直肠训练认知心理作业等等,肺康复,气管切开导管处理-咳嗽反射建立排痰呼吸训练呼吸功能改善试堵管-堵管-拔管,气管切开直接拔管的指征,神志清，咳嗽反射存在，喉与气管无任何病变，心脏及全身情况良好，肺部感染控制，痰液减少，血常规正常，胸片无明显阳性发现，血氧饱和度在正常范围。而对喉部呼吸道病变（喉部手术、气道烧伤、炎性梗阻）作气管切开者仍应先堵管再拔管。,气管切开拔管,拔管指征：患者上呼吸道梗阻症状已完全消除。基本步骤：堵塞气管套管外口：常采用软木塞或纱球，应密切观察患者呼吸情况24小时；如果患者出现呼吸困难，应及时去除套管外口堵塞物或改为堵塞一半。拔出气管套管：确认堵管后无呼吸困难后，直接拔出即可创口处理：采用油纱布及纱布覆盖创口，如创口较大，可用蝶形纱布拉拢创口。一般5天后即可自行愈合。,排痰训练,训练方法体位引流胸部叩击与震颤主动咳嗽训练法辅助咳嗽训练法,体位引流：,根据病变部位引流体位（病变部位在高处），使痰液向主支气管引流。痰量少者，每天上、下午各引流一次；痰量多者宜每天引流34 次，餐前进行为宜，每次引流一个部位，时间510 分钟，如有数个部位，则总时间不超过3045 分钟，以免疲劳。,胸部叩击与震颤：,有助于粘痰脱离支气管壁。叩击：治疗者手指并拢，掌心成杯状；运用腕关节摆动在引流部位胸壁上轮流（由下至上，由外至内）轻叩3045 秒；,辅助咳嗽训练法,腹部推挤辅助法肋膈辅助咳嗽法被动咳嗽训练：以中指指腹推压患者环状软骨下缘，刺激患者产生咳嗽反射,主动咳嗽训练法：,哈气：患者双手置于腹部且在呼气时做3次哈气以感觉腹肌的收缩；“K”音：练习发“K”的声音以感觉声带绷紧，声门关闭及腹肌收缩；将这些动作结合，指导患者做深而放松的吸气，接着做急剧的咳嗽深吸气短暂屏住呼吸关闭声门增加腹内压声门突然打开，形成由肺内冲出的高速气流，促使分泌物移动，随咳嗽排出体外。,呼吸训练,目的：重建正常呼吸模式，增强呼吸肌功能，改善肺通气，减轻呼吸困难，提高肺功能类型深呼吸训练抗阻呼气训练腹式呼吸局部呼吸训练其它呼吸肌训练法,吞咽障碍,经鼻饲-吞咽反射建立-胃造瘘营养-拔鼻饲管-吞咽训练-球囊扩张-吞咽功能改善（评定）经口少量进食（食物形状）-经口进食吞咽正常（评定）-拔除胃造瘘管。,代偿性吞咽治疗:口咽活动度训练：口颜面肌训练、舌运动、吞咽反射、声带内收、候提