ICU概论2009

河南省人民医院EICU 秦历杰,ICU概论,目录,1 ICU概念 2 ICU分类3 ICU发展史 4 我们的现状5 危重病急救医学区别 6 ICU设置7 仪器设备要求 8 人员配备要求9 ICU收治病种 10 ICU监护内容11 ICU护理常规 12 诊疗操作技术13 ICU工作常规 14 消毒隔离制度15 探视制度,一、ICU概念,危重病急救医学（Critical Care and Emergency Medicine）是最新型的独立临床学科，其任务是承担危重病急救患者的综合救治和研究，危重病患者的救治场所是在重症监护病房（Intensive Care Unit, ICU）。,ICU是综合救治危重病患者的场所。ICU是指从事危重病救治的医护人员,利用多功能监护仪和其它多种检测技术，及时收集、评价患有高危、重症伤病患者病情信息，并给予相应生命体征支持和病因综合治疗的病房。,二、ICU的分类,GICU 综合重症监护病房 EICU 急诊重症监护病房MICU 内科重症监护病房SICU 外科重症监护病房RICU 呼吸重症监护病房CICU 心脏重症监护病房NICU 神经重症监护病房PICU 儿科重症监护病房,三、国内外危重病急救医学发展历史回顾,50年代 简易呼吸器在病房抢救室应用 （美国加州，斯堪的纳维亚半岛） 心电技术发展完善 循环压力技术在临床应用 CCU在心脏病房建立,60年代 重症监护室（ICU） 首先在4个专科建立RICU、SICU、 NICU、PICU） ICU床位利用率低，监护设备不被 充分利用,70年代 1970年美国危重病医学会成立 综合ICU（GICU）成立 我国“三衰病房”成立 高性能呼吸机在ICU出现 血流动力学监测在ICU广泛应用,80年代 一些发达国家立法规定200张床位医院 至少设有一个ICU 危重病基础研究受到重视 1980年中国成立危重病急救医学会筹委会 我国一些大城市医院建立ICU 1989年我国卫生部颁布医院评审标准，将 是否建立ICU 作为医院等级的评审标准,90年代 危重病急救医学日益受到重视，得 到长足发展 1991年美国危重病医学会制定了危重 病研究范围（22项优先研究课题） 我国三级医院和大部分二级医院相 继建立ICU,危重病急救医学医教研工作全面铺开 EMSS 学术活动活跃，学术组织相继建立 危重病急救医学杂志和专著,四、我们的现状,国内外对急诊、急救和危重病专业的认识、学科设置、承担任务和人员配备等有较大差异。急诊科、急救科、重症监护科（病房）、急救中心、创伤救治中心等。急危重病一体化的救治体系。,现 状,随着城市的工业化和现代化，越来越多的危重病人如心肺脑复苏、休克、ARDS、急性心肌梗死、多发伤、重症胰腺炎、中毒和多脏器功能衰竭等都需要集中在EICU诊治，需要形成一支专门从事危重病救治的专业队伍。,我省成立较晚多为综合ICU为主 正规急诊ICU还没有,现 状,五、危重病医学，急救医学 与急诊医学的区别,危重病医学,急救医学与急诊医学的区别,任 务 工作场所范围 救治措施危重病医学 危重病患者 ICU 局限 监测、综合急救医学 生命体征不 院前、急诊、 局限 生命体征支持 稳定患者 院内急诊医学 所有急诊患者急诊部（室） 广泛 急诊常规,专科急诊患者 院前急救患者 急诊部预检分流 专科急诊 急诊抢救室 急诊手术室 急诊ICU 专科病房 综 合I C U 康 复 病 房专科ICU 住院部手术室,六、ICU设置要求,监护室,床位与布局,一般占住院总床位数的23，500张床位以上的医院可根据医院特点适当增设专科监护床。监护室可为封闭式单间或开放式大间，后者两张床位之间应设隔档。每张床位所占面积不小于15m2,便于抢救操作。,单间监护室之间以及各间与中央监护站对应的墙壁上，应有610个电源插座，电源配两套线路。并有稳压装置、两个氧气接头、两个负压吸引器接头、一个压缩空气接头（供呼吸机用）、一个监护仪联网插座及呼叫系统插头。,中央监护站,为ICU的一部分，一般4张监护床以上可设立一个中央监测站。应设在容易观察所有监护患者的位置。,中央监护站的基本设置应包括：,一个监护平台一套中央监测仪及资料分析储存处理系统 （Work Station）呼叫系统接收器有条件者可增设中央监视设备 （与每张监护床旁的摄像头连接）,环境要求,监护室内温度保持2028通风良好，光线充足定期进行空气消毒或配置空气灭菌净化机为预防交叉感染，便于医护人员每次进行操作后洗手，ICU内应设有洗手池及挂壁式风干机,检验室,由于ICU患者病情复杂多变，随时需要迅速准确地获得一些检验结果，以利于病情判断和指导救治，应设立ICU检验室。可进行血气分析，血常规，血电解质，血糖，血肌酐、尿素氮，血、尿渗透压，血磷酸肌酸激酶等项目的测定。每个ICU的具体检验项目可根据各医院条件而定。,营养室,危重病患者需肠内、肠外营养支持视病情配制不同成份的营养液配制过程对环境条件要求高，应配备超净工作台，电冰箱，加温设备，加压蠕动泵及贮液袋并配置一台计算机以进行电脑配方和资料贮存,（四）仪器室,ICU仪器设备和抢救用品较多，为便于管理，应设仪器室。存放各种仪器配件及诊疗用品，包括深静脉插管，Swan-Ganz导管，血透、腹透管，呼吸机管道，压力监测管道及传感器，人工气道套管，心电监测、起搏电极，起搏导管等。并备必要的维修工具，以便对仪器设备进行保养维修完整的ICU还应包括治疗室，换药室，办公室和值班室等，其配置同一般病房。,七、仪器设备要求,基本设备和器械,床旁监测仪（含心电、血压、体温、氧饱和度监测功能），心电图机，除颤起搏仪（体表）、呼吸机（含多种呼吸模式、监测潮气量、吸入氧浓度、呼吸频率和气道压力功能），血气分析仪，简易呼吸器，气管插管用喉镜，带气囊气管插管、各种型号带套囊气管造口套管，带活瓣气道三通管，深静脉导管(单腔、双腔或三腔)，胸腔闭式引流装置，尿比重计，血糖测定仪，尿糖试验用品等。,特殊仪器设备,血流动力学监测仪及SwanGanz导管，心律失常自动分析仪，主动脉内气囊反搏仪，体外心肺复苏仪，心内膜起搏仪器及用品，呼气末二氧化碳监测仪，自动生化分析仪，床旁血液净化仪，腹膜透析装置，渗透压测定仪，脑电、脑温、脑血流、脑氧含量及颅内压监测仪，内镜（纤维支气管镜、胃镜等），胃粘膜pH和胃蠕动监测仪，床旁X线机，超声诊断仪，微循环测定仪，降温仪等。,护理设备和用品,除一般病房的常规设备外，应有电脑输液泵、微量注射泵、超声雾化仪、人工鼻、吸引器、吸痰管、输血加压带、深静脉营养袋、电热毯、冰帽、装备齐全的急救车，车内备有抢救用具、急救药品。,八、人员配备要求,床位数与医师人数比例为1:1，与护士人数之比为1:23尚应配备一定数量护工、卫生员根据各医院具体情况可配备仪器维修保养工程师及检验技术员,由于目前国内医学教育尚未设ICU专业，医护人员多来源于不同科室，因此在配备人员时应考虑以下几点： 医师必须经过严格考核、筛选，内、外科医 师应按一定比例配备 护士先经过多专科轮转学习，然后进行ICU专 业监护技术培训，经考核合格后方可从ICU 护理工作,九、ICU收治病种,(1)心肺脑复苏 (2)各种类型休克(3) ALIARDS (4)急性冠脉综合征(5)心律失常 (6)心力衰竭(7)高血压危象 (8)ARF(9)重症胰腺炎 (10)消化道出血(11)危重创伤、多发伤 (12)重症哮喘(13)重大、高危手术 (14)水、电解质紊乱，酸碱 平衡失调(15)内分泌危象 (16)急性中毒(17)溺水、电击伤 (18)脓毒症(19)MODSMOF (20)其他需入住ICU的患者,十、ICU监护内容,一般监测内容,体温 心电呼吸 氧饱和度脉搏 神志血压与脉压,系统监护内容,心血管系统 持续心电图 动脉压 血流动力学 超声心动图 心肌酶学 肌钙蛋白。呼吸系统 呼吸量 氧饱和度 呼气末二氧化碳 血气分析 胸片 呼吸力学监测 痰微生物学检查 纤支镜。,泌尿系统 尿量 尿常规 肾功 尿渗透压 影像学中枢神经系统 脑电 颅内压 Glasgow昏迷计分 颅内压 大脑半球氧饱和度 脑血流 影像学。血液系统 血常规 出凝血时间 凝血酶原时间 纤维蛋白原定量 三P试验 骨髓象,消化系统 症状与体征 （呕吐、腹泻、腹胀、腹痛、肠鸣音） 胃粘膜pH值 胃内容物潜血试验 肝功能 胰酶 超声与CT 内窥镜内环境 血糖 电解质 微量元素 血气 血渗透压,细胞因子与炎性介质 TNF 内皮素 血栓素 血小板粘附因子 白介素 组织胺、缓激肽、血管舒缓素、血管紧张素内分泌激素与受体 皮质醇与皮质醇受体 儿茶酚胺与儿茶酚胺受体免疫学监测 免疫球蛋白 补体 抗体 免疫复合物,分级监测,在ICU进行监护治疗的患者，除常规进行一般护理和根据病情进行系统监护外，尚需对每位患者进行分级监测护理，可参照以下内容执行。,一级监测,病情：重要器官功能衰竭，随时有生命危险监测要求：每46h查血气、血电解质、血糖每12h查血Hb、红细胞压积、血小板、血 乳酸、渗透压每2448h查肾功、ECG、胸片持续监测动脉压、心电、SpO2持续血液动力学监测，每4h测全套指标，计算氧供和氧耗,治疗：呼吸机支持，使用PEEP用大量血管活性药物维持循环间断定期用利尿药需用抗心律失常药物治疗需用大量广谱抗生素肠外营养支持,护理:人工气道护理及氧疗管理每1530min记录动脉压，根据循环 监测，随时调整升压药的滴速每1h记录出入量，每8h总结一次根据SpO2和血气结果及时、调整FiO2 和呼吸参数并记录每1h观察记录意识、瞳孔大小和对光 反射,二级监测,病情：两个以上重要器官功能不全，生命体征相对稳定监测要求：每12h查血气、电解质、血糖每24h查血Hb、红细胞压积、血小板、肾功能、渗透压持续监测动脉压、心电、SpO2持续血液动力学监测，每6h测全套指标，计算氧供和氧耗每72h查ECG、胸片,治疗：呼吸机支持，30%FiO250%用少量血管活性药物维持循环仍需抗心律失常药物维持需用广谱抗生素肠外营养支持,护理：人工气道护理及氧疗管理每1h监测血压每4h记录出入量，12h总结一次每8h记录呼吸参数,三级监测,病情：单个重要器官功能不全，生命体征稳定监测要求：每24h查血气、电解质、血糖每6h测CVP持续监测动脉压、心电、SpO235天查ECG、胸片,治疗：停机前呼吸机支持或鼻导管给氧FiO230%停用血管活性药物仍需抗生素治疗护理：人工气道护理及氧疗管理每12h总结出入量每4h监测血压,十一、ICU护理常规,根据病情，准备好所需物品和药品。明确每个患者的责任护士。妥当安置患者，采取适当体位，保证舒适安全。根据病情给予分级监测护理。持续心电监测，定时观察记录神志、瞳孔、面色、心律及生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压）。,保持气道通畅，及时吸除呼吸道分泌物，给予气道湿化和适当吸氧，持续监测氧饱和度，对人工气道患者，按气管插管和气管切开护理常规执行。留置导尿管并记录每小时尿量，维持各引流管通畅。准确记录24h出入量，按时总结，按医嘱及时补充差额。酌情确定饮食种类、方式。熟悉病情做好基础、生活及心理护理。,建立、保留静脉通道，备齐急救物品、药品。及时留送检验标本。加强病情观察，认真做好记录。病情如有变化，应立即报告医师，及时作必要处理。根据病情确定各种监测仪报警上下限。对使用呼吸机患者，严密观察记录各种参数，发现报警，及时处理。,按医嘱设定电脑输液泵和微量注射泵参数，根据病情需要作及时调整。对于动脉插管、深静脉置管，使用Swan-Ganz导管和心内膜临时起搏电极导管的患者，除配合医生操作外，应定时用12.525IU/ml肝素溶液冲管，加强局部护理和观察，及时记录有关参数。,十二、诊疗操作技术,基本诊疗技术,BP、P、R、T、心电、SpO2监测术面罩氧疗术 气管插管术气管切开术 机械通气技术深静脉置管术 胸外心脏按压术 临时起搏术 电复律除颤术 低温技术 胸腹腔闭式引流术 胃肠内外营养技术,其他诊疗技术,支气管肺泡灌洗术永久起搏术主动脉气囊反搏术床旁血液净化术开胸心脏挤压术血流动力学、氧动力学监测术系统与分级监测术呼吸力学、呼气末CO2监测术床旁X线摄片及超声检查能力,十三、ICU工作常规,病人到达ICU后，应认真及时了解病情，立即给予生命体征监测并采取救治措施。,应注意：病人神志是否清楚，瞳孔是否改变，肢体活动是否正常生命体征监测：血压、脉搏、呼吸、体温和经皮氧饱和度监测。立即了解血气分析，血电解质及血糖等指标。持续胸前导联心电活动监测，做全导联心电图。保持气道通畅，氧疗，必要时建立人工气道，机械通气支持。保持良好的静脉通道，必要时建立深静脉输液通路。观察单位时间内尿量。检查各种引流管道是否通畅，了解引流量、性质及引流液颜色。向家属交待病情及探视管理制度。如病情需要可安置漂浮导管监测血流动力学。,其他科室转入ICU的病人，如病情需要应请原 病房医师会诊。,护理工作量需根据患者病情决定。,ICU医师的交接班、查房、会诊及死亡病例 讨论等工作均按有关制度执行。ICU设备应有专人负责，定期保养，以便随时使用。,ICU患者可分为三类：第一类为病危患者（生命体征不稳定或有重要器官功能衰竭， 随时危及生命者）需安排特别护理，1名护士负责12名患者 进行24h不间断护理。第二类为病重患者（生命体征相对稳定或伴有重要器官功能不 全者），1名护士可负责34名患者。第三类为病情稳定患者（生命体征稳定持续三天以上，器官功 能基本正常，待转出ICU者），1名护士负责56名患者。,十四、消毒隔离要求,ICU一般消毒隔离, 凡进入ICU人员应更衣、换鞋、洗手、戴工作帽。 ICU患者入室前，视病情进行卫生处理：沐浴或擦身、更衣，除必需生活用品外，其它用物不得带入室内。 ICU患者每天视病情给予更换被服、衣裤，若患者禁止搬动，应用消毒湿毛巾扫床，做到一床一巾。 一般不收治传染病患者。 如有绿脓杆菌、金葡菌严重感染的患者，床边须有明显标记，实行接触隔离。,各类肝炎病毒携带者，假膜性肠炎患者，床边须有明显标记，实行消化道隔离。工作人员为患者做任何操作前、后均须洗手，做创伤操作时应严格按无菌技术要求进行。终未消毒：消毒所有用物，污物入袋。血压计、听诊器等非一次性物品用甲醛熏蒸68h。病室开窗通风，紫外线照射3040min，再用1:100“84”消毒液擦洗所有用物，包括床头桌、床架、治疗盘、治疗车、急救车等，并整理待用。,病室消毒要求,ICU病区应设单间，如为大间，每床之间应设活动隔档，做到相互隔离。室内保持整洁、空气新鲜，室温在2028，相对湿度6070。室内设脚踏式或感应式自来水水池，旁边备有洗手液和擦手纸巾，有条件可装烘手机。,室内紫外线照射2次d，每次3040min，紫外线灯管每周清洁一次，半年测试一次温度，使用时间1000h或强度70W/cm2时，应及时更换。用1:100“84”消毒液拖地，2次d，1:100“84”消毒液擦床头桌及床架1次d。每季度对病房进行一次清扫，并进行空气熏蒸消毒。有条件时病室可采用空气灭菌净化机持续空气消毒净化。,呼吸机使用消毒要求,呼吸机表