CHeckreinDeformity 马缰绳畸形

Checkrein deformity马缰绳畸形,刘雪涛 中国人民解放军第89医院（病例来源 同仁医院足踝外科）,What is checkrein deformity?,Checkrein: A rein is used to prevent the horse from lowering its head beyond a fixed point. A bearing rein, overcheck 马缰，控制缰Checkrein deformity： 马缰畸形,典型表现,case1,患者男，42岁。主诉：左踝关节骨折后第1、2、3趾屈曲畸形，背伸活动受限6年。现病史：6年前因车祸伤及左踝关节，到泰安市人民医院治疗，诊断为左胫腓骨下端骨折（当时的X线片不详），伤后 7天给予手术治疗，行左胫腓骨ORIF，术后患者即发现左足1、2、3趾屈曲，背伸受限，告诉医生，当时未予特殊处理，行常规踝、足功能锻炼。术后1年复查，踝关节骨折愈合，足趾畸形没有改善。2年行手术取出内固定。1-3足趾屈曲畸形较前加重，背伸受限，末节趾端触地，疼痛，影响行走。活动后加重，休息后减轻。,。,查体,左踝上小腿内侧、外侧可见手术刀口瘢痕，踝关节活动度跖屈10度跖屈60度，拇趾、第2趾、第3趾屈曲畸形，以第1、2趾末节屈曲为重。踝跖屈时足趾均可伸直，踝背伸时出现明显的足趾末节屈曲。拇趾、第二趾末节出现胼胝，压痛不明显。跖趾关节活动度正常，距下关节活动度正常。跟骨略内翻。典型体征： 踝背伸时趾间关节屈曲， 踝跖屈时趾间关节可伸直,诊断,1、checkrein deformity（1-3足趾屈曲畸形）2、踝关节骨折畸形愈合（左侧）3、创伤性关节炎（左侧踝关节）,治疗计划,手术治疗1、入路：踝后入路 中足入路3、手术部位：FHL FDL FHL+FDL2、手术方式：松解 延长 松解+延长,取踝后入路,FHL 肌腹缺损、腱腹交界部固定于后踝、腱性部分长度不足以延长,再取中足跖侧入路，自肌间隙进入，保护足底内侧神经，显露FHL、FDL,松解HENRY结节,切断1、2、3趾长屈肌腱，将1、2、3趾长屈肌腱远端与4、5趾长屈肌腱缝合,肌腱张力：踝关节最大背伸，跖趾关节背伸40-50时，趾间关节仍能达到伸直位,术后,讨论,一、原因和机制拇趾末节的屈曲：拇长屈肌腱：粘连？ 挛缩？ FHL FDL；其他足趾的屈曲畸形： 趾长屈肌腱的： 粘连？挛缩？ FDL FHL踝关节中立：FHL、FDL紧张趾间关节屈曲跖趾关节 背伸；踝关节背伸： FHL、FDL紧张跖趾关节、趾间关节屈曲踝关节跖屈： FHL、FDL长度固定跖趾关节、趾间关节 可以伸直,1Clawson DK. Claw toes following tibial fracture. Clin Orthop 1974;103:478.2. Jahss MH，edDisorders of the foot and a11kle3rd edPhiladelphia：SaundeIs WB1992147114743.H.S.Lee,J.S.Kim,S.-S.Park,D.-H.Lee,J.M.Park.Wapner.Treatm-ent of checkrein deformity of the hallux.Journal of BoneJoint Surgery，2008，90(8)：1055-10584. 汪文，俞光荣. 爪形趾的研究进展.中国矫形外科杂志. 2007，15（9）：684-686.5. Feeney MS, Williams RL, Stephens MM. Selective lengthening of the proximal flexor tendon in the management of acquired claw toes. J Bone Joint Surg .2001;83-B:335-338. 6. OSullivan E，CarareNnadi R，Greenslade J，et a1C1inical significance of variations in the interconnections between nexor digitorum longus and nexor hallucis longLls in the region of the knot of HenryClin Anat200518：1211257. Sanhudo JA，Lompa PA. Checkrein deformity- flexor hallucis tethering: two case reports. Foot Ankle Int.2002,23(8):799-800 8. Sei Hyun Kim, Kyung Tae Lee, Ronald W. Smith, Young-Uk Park. Checkrein Deformity Secondary to Entrapment of FHL After Talus Fracture:A Case Report. Foot and Ankle Int. 2010; 31(4):336 338.,概念,创伤后的FHL或FDL的挛缩，或“腱固定现象”被Jahss形容为“马缰绳”畸形。由于FHL或FDL失去动力传导能力，此类患者出现独特的临床表现：患者主动屈趾无力，主动背伸足趾时，出现跖趾关节背伸，拇趾趾间关节、足趾远趾间关节的屈曲；当踝背伸时呈现足趾爪形趾畸形，踝跖屈时趾间关节可伸直或僵硬于屈曲位。,与间室综合征鉴别,创伤后引起的肌肉挛缩或“腱固定现象”可能与小腿及足部筋膜间室压力增高有关3，但典型的筋膜间室综合症会筋膜间室综合征后遗症不仅包括缺血性肌挛缩，而且常伴有不同程度的神经损伤，引起相应肌肉肌力下降。小腿及足踝部的肌肉挛缩以及背伸肌与跖屈肌、内在肌与外在肌的肌力失衡导致了足踝部畸形。由于受累肌肉的不同使得足踝部畸形多样化，不仅是足趾屈曲畸形，而且常伴有其他的足部畸形，如马蹄足、马蹄内翻足、高弓足、扁平足、锤状趾、爪形趾、仰趾畸形以及跟骨内、外翻等。马缰畸形主要是由FHL和FDL的挛缩、粘连、固定引起，主要是发生在小腿后深筋膜间室，出现的症状或伴有胫后肌腱、胫后神经的功能改变，但不是所有产生足趾畸形的患者都有筋膜间室综合征的表现。对于中、前足的损伤导致的足趾畸形，多是足部内、外在肌综合作用的结果，尽管从理论上讲有在该区出现单纯外在肌腱损伤的可能，但也实际上此类损伤很少发生，临床未见报道，其治疗方法也不能仅行FHL或FDL的松解或延长。,与爪形趾的关系,爪形趾是指有近端趾间关节和远端趾间关节跖屈和跖趾关节的背伸的一种足趾畸形4，常常累及足的多趾，甚至是累及5个。爪形趾的发生与穿鞋、神经性疾病、炎症性疾病等有关，由足内在肌及外在肌的功能丧失造成，由于创伤造成拇长屈肌及趾长屈肌的挛缩、粘连、固定也会导致爪形趾的出现，但没有内在肌功能失衡的表现，有学者称之为“获得性爪形趾”5，但我们认为这种畸形有独特的临床表现和针对性很强的治疗方式，不同于一般意义上的爪形趾，应该称为马缰畸形更为严谨。,二、制畸因素1、踝及踝以上的创伤：（1）PILON骨折、腓骨骨折、踝关节骨折脱位、腓骨瓣移植、 （2）劳损：ballet dancer2、后足的创伤：距骨骨折脱位、跟骨骨折3、中、前足的损伤会导致此种畸形吗？与锤状趾、槌状趾、爪状趾有什么区别？,解剖学基础,（一）、拇长屈肌为双羽状肌，位于小腿后深间室内的腓骨侧，前侧起于腓骨后侧面的远端23及邻近的骨间膜；外侧起于腓骨肌内侧的肌间隔，内侧起于胫后肌表面的筋膜。于胫距关节近端15 cm处形成肌腱，穿过由距骨后突的内、外侧结节及纤维组织组成的骨一纤维管，继续向远侧、内侧和跖侧于屈肌支持带的深面经过跟骨载距突的下方，继续向远端经过Henry结，于FDL的深面与之交叉至足的内侧，于拇短屈肌的两个头之间继续向远端进入籽骨间骨一纤维管，止于远节趾骨基底的跖侧面。拇长屈肌肌腹较宽大，肌性部分较长，几乎占据整个腓骨远端23。因此，腓骨远端23骨折甚至是胫骨远端骨折，带血管蒂的腓骨瓣移植，均可能造成拇长屈肌肌腹损伤或局部血肿而引起瘢痕粘连。另外，在FHL的路径中须经过距骨后内、外侧结节骨纤维管、跟骨载距突下方的屈肌支持带通道以及籽骨间骨纤维管，这些部位肌腱所受的约束较大，也是创伤后肌腱容易粘连的部位，距骨的骨折脱位也可造成急性的FHL的卡压，出现马缰畸形，需要急诊手术。,解剖学基础,（二）、趾长屈肌起自腘肌止点下方的胫骨骨面及腘肌与胫骨后肌之间的骨间膜上，在小腿下部趾长屈肌越过胫后后肌，在内踝处位于胫骨后肌的后方，然后进入足底，在载距突附近越过FHL，进入henry结区，分为4个腱，分别止于2-5趾末节趾骨的基底部。因此，由于趾长屈肌的起点较高，肌腹部分面积不大，所以其受到损伤的机会相对减少；其在小腿下部的走行越过胫骨后肌，受到直接损伤的机会也大大减小。故源于FDL的马缰畸形远较FHL为少。,解剖学基础,（三）henry结解剖学上，在足底部的Henry结部位，FHL与FDL之问存在腱性连接的变异。0Sullivan6等认为，在Henry结处FHL与FDL有4种连接的变异。第一种，腱性连接起于FHL止于FDL；第二种，腱性连接起于FDL止于FHL；第三种，有两根腱性连接，近侧一根起于FDL止于FHL，远侧一根起于FHL止于FDL；第四种，无腱性连接。较常见的是第一种，连接止于FDL的部位不同，其中连接至第二、三趾的相对固定，至第四、五趾的也有一定比例；第二、三种情况较少；第四种极少。因此，单纯的FHL粘连不仅会引起拇趾屈曲畸形(第二、四种情况)，还可能同时引起其他4趾不同程度的屈曲畸形(第一、三种情况)。部分患者单纯延长FHL就可以同时矫正其余足趾的屈曲畸形(第一种情况)。因此，我们建议在行肌腱延长术矫正足趾屈曲畸形时，如果拇趾畸形较严重可以先延长FHL，如果其余足趾的畸形未完全矫正，可再延长FDL；相反，如果第二至五趾的畸形严重，应先延长FDL。该解剖学变异的意义还不止于此，足部的许多畸形矫正需要行肌腱移位术或肌腱替代术，FHL和FDL是最常用的肌腱。,三、治疗,1、保守有效吗？2、手术： 1）、手术入路：踝后OR中足？ 2）、手术方式：松解 OR 延长？,手术入路与方式,目前国内外学者对于治疗马缰畸形的手术入路不外乎两种：踝后入路及中足跖侧入路，手术的方式包括肌腱的松解、延长，或者松解加延长。H.S.Lee 3分析了11例胫腓骨、踝关节骨折后出现此种畸形的患者手术部位、手术方式与术后复发率的关系，认为中足跖侧入路的单纯肌腱延长手术，纠正畸形确切，复发率低。 Sanhudo 7JA等也同意，认为对于胫骨远端骨折采取中足单纯肌腱延长，更简单的处理可产生更好的效果。Sei Hyun Kim8等报道了一例距骨骨折后FHL粘连固定的患者，经踝后入路行单纯肌腱松解效果良好。,手术入路与方式,刘津浩9等分析了33例腓骨骨折后出现拇趾屈曲畸形的患者，认为拇长屈肌纤维的血肿机化、与骨痂的粘连是制畸的原因，松解及延长均可取得良好的效果。张国柱10等对踝关节骨折内固定术后出现马缰畸形进行分析，认为拇长屈肌与腓骨的粘连是主要原因，与螺丝钉卡压等医源性因素有关，松解治疗效果满意。周建元11等分析小腿外伤后出现足趾屈曲畸形的因素，认为单纯松解早期进行功能锻炼，可以恢复足趾屈曲的动力。,Selective lengthening of