2014年下半年不良事件分析

护理部,2014年7-12月护理不良事件分析,首先感谢上报不良事件的科室及个人，是你们的及时上报，让大家了解发生在我们身边的每一起不良事件，能够信息共享。并从这些事件中汲取经验教训，及时发现潜在的不安全因素；发现护理安全系统存在的不足；以免重蹈覆辙。共同探讨有针对性的、切实有效的整改措施。,2014年7-12月份护理不良事件,月,类型,数量,事件类型图表分析,事件级别图表分析,各科室上报不良事件情况：,不良事件案例分析,案例1： 患者8月22日入院，在8月24日复查肝肾功、电解质及血糖时，护士在患者输液肢体采集血标本导致检验结果异常，血钾9.65mmol/L、血糖31.7mmol/L。事件原因分析： 1、护理人员工作责任心不强，经验不足。 2、基础知识缺乏，对血液标本采集注意事项掌握不足。,案例2： 一位脑出血患者，入院时意识模糊，遵医嘱给予鼻饲饮食，夜间患者自行将胃管拔出。事件原因分析： 1、健康宣教不到位，家属对留置胃管的目的及注意事项不清楚。 2、夜间未采取有效的保护措施。,案例3： 9月27日患者在输最后一瓶液体还余100ml时出现了外渗，实习护士为患者拔除液体后未及时通知带教老师，导致剩余液体未在有效时间内注射。事件原因分析： 1、实习生带教管理不规范，未做到放手不放眼。 2、护理人员缺乏工作责任心，巡视病房不及时。 3、交接班制度执行不到位。,案例4： 患者、女、63岁、结石性胆囊炎， 术后3天未解大便，遵医嘱使用开塞露后入厕时跌倒致右足部损伤。事件原因分析：1、对安全危险因素评估不到位，未及时采取有效措施。2、宣教不到位，患者入厕时穿拖鞋，无家属陪护。3、巡视病房不及时，未发现患者无家属陪护并告知其注意事项。,案例5： 一女性高血压患者，医嘱：强的松10mg口服，qd，护士告知患者一日一次，一次一片（药物规格：5mg/片。）。 事件原因分析:1、护理人员对药物知识掌握不足。2、未认真执行查对制度。,案例6： 夜班护士将31床患者张建核对为36床患者张坚而将本应采集31床患者的血标本错采到36床。事件原因分析： 1、查对制度执行不到位。 2、患者身份识别制度未落实，没有采用两种以上方式进行患者身份的识别。,案例7： 一足月孕妇于7月26日19:10分顺产一男婴，回病房后总感觉会阴部不适，经查产道内遗留纱布一块。事件原因分析：1、助产士缺乏工作责任心，未严格执行查对制度。2、产房与病区交接时，未认真执行交接制度，病情交接不清楚。3、病区护理人员巡视病房不及时，对产后情况观察不到位。,案例8： 患者 何淑娴 85岁，医嘱：20%甘露醇125ml快速静脉点滴，护士为患者输上甘露醇后未及时巡回病房致20%甘露醇250ml全部滴完。事件原因分析：1、护士责任心不强，未认真执行医嘱。2、巡视病房不及时。3、宣教不到位，患者及家属对药物的作用及副作用不清楚。4、科室管理上存在漏洞，对甘露醇使用管理不规范。,案例9： 患者男、56岁，胃癌晚期，入院第四天下午从住院3楼跳落致蛛网膜下腔出血、颈5椎体滑脱、腰1、2压缩性骨折，经抢救56小时后死亡。事件原因分析：1、护理人员缺乏与患者及家属的沟通，未能及时了解患者的心理（了解病情后感到绝望，对治疗失去信心）而进行疏导。2、宣教不到位，对安全隐患评估不够，未及时采取有效措施防范事件的发生。,案例10： 患儿女、8个月、支气管肺炎、2014年12月18日入院，12月27日19:50分患儿家长告诉护士孩子下肢抽搐，护士观察患儿后发现其呈安睡状态，即告知值班医师，医师因当时在为一位门诊患者进行诊疗未能及时查看此患儿，约3分钟后家属告知护士液体完了，护士为患儿泵上最后一组液体后回护士站约2分钟后，家属大声呼喊，医师与护士跑到病房后发现患儿面色口唇紫绀、呼吸心跳停止，立即给予抢救，1小时后宣布死亡。,事件原因分析:1、护士缺乏工作责任心，巡回病房不及时。2、护理人员对药物相关知识掌握不够，只是机械性的执行医嘱，对医嘱不加任何分析与思考。3、护士观察病情及处理问题能力差，不能及时观察患儿的病情变化。4、没有按照医嘱规定时间去做治疗。5、科室管理上存在漏洞，对于新药的相关知识培训不到位。6、护理人员自我保护意识差，出现问题后未及时采取有效措施。,护理不良事件原因分析及对策,查对制度执行不到位 2008年中国患者安全目标中明确规定：在标本采集、给药或输血等各类诊疗活动前，必须严格执行查对制度。但临床工作中查对制度落实不到位的事件屡屡发生。我院14例（42%）用药错误都是由于未认真落实查对制度造成的，主要表现在：药物执行对象错误，药物剂量、时间、用法错误，少用药等。主要原因是查对流于形式，凭借主观印象或按经验执行；工作繁忙，转抄医嘱注意力不集中等。,为避免以上不良事件的发生，在临床工作中应加强药物使用管理；严格执行“三查八对”制度，查对有声，落实反问式查对制度；至少使用两种以上方式识别病人身份；输液卡挂于床头，提醒护士明确核对和签名。,护理不良事件原因分析及对策,未严格执行操作规程 有的护士随意简化操作流程，不按规范操作，增加了护理操作的风险。如使用小剂量甘露醇未抽取相应液量，只在瓶上做标记；不按清洗流程清洗器械等。 为防止或减少类似事件发生，科室应加强岗位操作培训、监督检查和考核，及时纠正不规范的护理行为。,护理不良事件原因分析及对策,责任意识、风险防范意识不强 护士责任意识、风险防范意识不强，不能及时准确、动态评估患者坠床、跌倒、压疮等危险因素，未及时采取措施或采取措施不当、不到位，造成不良事件的发生。对偏瘫、长期卧床、体弱等自理能力下降患者的风险评估不足，宣教不到位，病人及家属安全防范意识薄弱，依从性差，导致有些患者自认为可以独自行走，在行走、入厕、取物时跌倒。对压疮风险预见性不够，预防措施不到位，未做好宣教工作使得患者及家属缺乏对压疮的认识，不愿翻身而出现压疮。,针对以上存在问题，通过建立跌倒/坠床、压疮风险评估与报告制度，认真落实防护措施，床旁挂“防跌倒/坠床、压疮”标识，对可能出现的问题以专业的态度提前告知患者及家属，强调预防的环节及细节，引起其重视，提高患者的依从性。注重培养护士安全风险意识，注重观察患者动态情况，可避免此类不良事件的发生。,护理不良事件原因分析及对策,临床观察不到位 由于护士责任心、业务素质、工作经验等参差不齐，在观察病情中难免会出现一些偏差，导致不良事件的发生。 巡视不够、固定不牢导致管道滑脱；封管时观察不仔细导致封口脱落血液外流；采集血液标本时未注意同侧肢体有液体输入导致检验结果偏差；将留置针接头塞入患儿头网内导致局部受压过久引起压疮；液体外渗等。,针对以上存在问题，要求管理者要全面掌握护士的学识、资历、专业能力，及时发现和引导护理人员注意病情观察中的漏洞，组织讨论分析，培养护士临床观察、思考、处理问题的能力。,护理技术水平参差不齐 个别年轻护理基础差，工作经验不足，缺乏处理问题的能力，低年资护士业务技能掌握不熟练，出现一些不应发生的错误。不按医嘱时间要求做治疗；静脉注射时间缩短；手术完用物不及时归位给接台手术带来不便等。 针对以上问题，科室应加强对年轻护士基础知识、基本技能的培训考核，提高专科护理知识和操作技术水平。,护理不良事件原因分析及对策,护理不良事件原因分析及对策,临床带教工作不严谨 实习生由于渴望尽快掌握专业技术，往往较主动实践，由于他们临床实践过少，容易出现错误判断而造成不良事件的发生。贴错试管、液体未滴完拔针等。 对临床带教工作的问题应引起重视，带教时做到放手不放眼，言传身教，把风险防范意识传授给学生，降低带教风险。,护理不良事件原因分析及对策,缺乏沟通技巧 良好的沟通可以降低医疗纠纷，下半年有3例是沟通不良引起的纠纷：护士换液体时患者诉局部疼痛，护士解释不到位，也不仔细检查和处理就离开，患者认为服务态度差，在局部肿胀后不愿叫护士处理而投诉；患者在厕所呼叫液体完了，护士未及时处理致回血，家属认为歧视患者而投诉；液体输完拔针后没有告知需要压针眼的时间，又由于患者机体情况出现皮下淤血引起投诉。,为降低医疗纠纷，护士要学会针对不同对象、在不同环境与患者进行有效沟通，工作中加强巡视，及时回应患者及家属的心声，及时查看、处理和解释患者的不适，注意说话的方式方法，正确有效的表达自己的意思，以免引起患者的误会。,1,警讯事件：指非预期的死亡，或是非疾病自然发展过程中造成永久性功能丧失。科室应主动立即上报护理部及主管院长。,2,不良后果事件：指在诊疗过程中因医疗活动而非疾病本身造成的永久性功能丧失。科室在积极采取措施的同时，当事人立即通知护士长，同时报告护理部，事后24小时内上报报表。,不良事件等级分类及报告时限,不良