ICU镇静镇痛指南

ICU镇静镇痛指南,急诊重症监护室 穆琼,2012美国IPAD指南,为什么要在ICU内给病人镇痛镇静如何选择镇静药物及镇静评分标准如何选择镇痛药物及镇痛评分标准镇痛镇静给病人带来的后果,镇静镇痛IPAD指南,镇静镇痛的必要性,2006中华医学会重症医学分会指导意见：镇痛和镇静治疗应作为ICU治疗的重要组成部分 (B级)2012美国IPAD指南：优先给予患者充分的镇痛治疗！,疼痛仍是ICU病人最常见不良主诉，并成为ICU患者的主要应激因素对疼痛控制重视不足，ICU普遍存在；经历中到重度疼痛患者比例超过50%，即使再认知能力减弱的情况下，患者仍感受到疼痛法国一项针对机械通气患者的大规模研究显示：接受恰当镇痛比例低于25%,疼痛评分-主观感受为主，要求病人进行很好的配合，在ICU的病人很难做到。镇痛药物,2012美国IPAD指南,不提倡单独用生命体征（或含生命体征的观察性疼痛尺度）评估ICU患者的疼痛（-2C）；但生命体征可提示做进一步疼痛评估（+2C）对于不能自行描述疼痛但运动功能正常且行为可以观察的内科ICU、术后或创伤的成年ICU患者（不包括颅脑外伤），疼痛行为量表(Behavioral Pain Scale, BPS)和重症监护疼痛观察工具(Critical-Care Pain Observation Tool，CPOT)是用于监测疼痛的最为准确、可靠的行为量表。,面部表情,重症疼痛观察工具（CPOT）,身体动作,肌肉紧张度,呼吸机依从性,每项指标评分范围：02分0分：完全没有疼痛2分：极度疼痛,行为疼痛量表（BPS）,面部表情,上肢运动,呼吸机依从性,每项指标评分范围：14分1分：没有疼痛4分：极度疼痛,疼痛是一种主观感觉，要把握需病人配合,镇痛治疗,目标：病人舒适无痛 应考虑病人对镇痛药耐受性的个体差异，为每个病人制定治疗计划和镇痛目标（C级，2006年）治疗,镇痛（Analgesia）,一，非药物疗法 心理治疗 物理治疗 诱因去除,镇痛（Analgesia）,二、药物治疗 1.阿片类： 持续输注为佳！（一线用药）2.非阿片类中枢性：曲马多50100mg iv/im3.NSAIDs：氟比洛芬酯 50mg iv 大于1min 对乙酰氨基酚 小于4g/天；有饮酒史或营养不良：小于2g/天4.局麻药物：主要是硬膜外镇痛，如布比卡因、罗哌卡因,镇痛（Analgesia）,吗啡 25mg iv, 510mg im 芬太尼 25100g， iv/im 或持续输注 哌替啶（度冷丁） 50mg iv/im ，06年指南：不推荐重复使用,镇痛（Analgesia）,舒芬太尼：镇痛效果是芬太尼的510倍，持续时间为芬太尼的2倍；时相半衰期比芬太尼短7倍，蓄积危险性减少 机械通气时：0.75 1g/kg/h 脱 机：0.25 0.35g/kg/h 气 管 插管：单次0.15g/kg（90%有效）,镇痛（Analgesia）,瑞芬太尼：长时间给药或反复注射用药其代谢速度无变化，体内无蓄积；1分钟可达有效浓度，作用持续时间仅5 10分钟；代谢不依赖肝肾功能 有研究报道：采用瑞芬太尼镇痛的患者有78%可以配合神经系统检查 初始剂量：0.1 0.15g/kg/min，据情况以0.025 g/kg/min的速度进行调节，每两次调节之间至少间隔5分钟 拔胸引管：0.5g/kg 重症医学2013,镇痛药物副作用,阿片类：1.呼吸抑制、血压下降、成瘾2.胃肠蠕动减弱致便秘，并引起恶心、呕吐、肠绞痛及奥狄括约肌痉挛 3.致组胺释放可能使敏感患者发生支气管痉挛,2012美国IPAD指南 提倡考虑应用非阿片类药物（如NSAIDs、氯胺酮），以减少或不用阿片类药物（+2C）,曲马多：镇痛机制抑制神经元去甲肾上腺素的再摄取和增强5-羟色胺的释放 副作用：1.诱导抽搐2.增强选择性5-羟色胺再摄取抑制剂、去甲肾上腺素再摄取抑制剂、三环类抗抑郁药、抗精神病药和其它降低癫痫发作阈值药物（如米氮平）诱导抽搐的能力3. 和5-羟色胺能药物同时使用，可导致5-羟色胺毒性而发生5-羟色胺综合征,镇痛（Agitation）的评估,评估ICU成人患者镇静质量和深度的最有效、最可靠的是RASS和SAS（B，2012 IPAD指南）,RASS镇静程度评估表 (Richmond Agitation-Sedation Scale),Riker镇静、躁动评分(Sedation-Agitation Scale, SAS),Ramsay评分,1级 清醒：患者焦虑、不安或烦躁2级 清醒：患者合作、定向力良好或安静3级 清醒：患者仅对命令有反应4级 睡眠：患者对轻叩眉间或强声刺激反应敏捷5级 睡眠：患者对轻叩眉间或者强声刺激反应迟钝6级 睡眠：患者对轻叩眉间或者强声刺激无任何反应,镇静程度的客观分析,脑电双频指数(BIS)心率变异性食道下段收缩性,镇静的目标,充分镇静：Ramsay评分2、3级 SAS评分3-4分 诊断和治疗性操作：Ramsay评分5、6级 注意镇痛！,2012美国IPAD指南,仅在必要时才给予镇静处理，并以浅的靶水平为镇静目标（即保持患者应答反应和清醒）成人ICU在维持浅水平镇静与临床结局改善相关（如缩短机械通气时间和住ICU时间）（B） 维持浅水平镇静增加生理应激反应，但与心肌缺血发生率增加并不相关（B）,2012美国IPAD指南,2012美国IPAD指南,优先选用非苯二氮卓类（丙泊酚或右旋美托米啶），以改善机械通气成人ICU患者的临床结局（+2B）,对于接受机械通气的成年IC