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文档简介

附5 广东省护士执业证书遗失补证申请审核表申 请 人： 证书编号： 行政区域： 单位名称： 广东省卫生厅制 填表说明1.此表由申请人填写，医疗卫生机构及注册机关予以审批。2.用钢笔或者签字笔填写，内容真实、完整，字迹清晰。3.表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写。广东省护士执业证书遗失补证材料审核登记表姓 名执业证书编号工作单位联系电话 提交材料一览表1、广东省护士执业证书遗失补证申请审核表2、申请人身份证明（验原件交复印件）3、遗失声明登报的报纸原件（应为整页）4、正面免冠白底彩色2寸近照张5、医疗机构许可证副本（复印件）单位审验区局审验市局审验审验人员签名（章）： 区局（章）： 市局（章）： .广东省护士执业证书遗失补证申请审核表姓名性别 年龄正面免冠白底彩色2寸近照身份证号码：工作单位名称：邮政编码：联系电话：执业证书编号：注册机关：注册有效期：申请补发理由： 签名： 年 月 日执业机构意见：（盖章）法定代表人签名（章）： 年 月 日注册机关意见：（盖章） 年 月 日
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