范志民晚期乳腺癌治疗规范化管理之外科地位

晚期乳腺癌治疗规范化管理之外科地位,专业资料，仅供医药卫生专业人士参考,P-HER-2015.08-036 Valid Until 2017.08,吉林大学第一医院乳腺外科 范志民,晚期乳腺癌规范化管理之外科地位,Badwe R, et a. 2013 SABCS S2-02,晚期乳腺癌的首诊医生 体检，普查发现的初诊为期乳腺癌患者 EBC经过辅助治疗后复发和转移的患者,多数乳腺癌患者出现复发转移首诊医生是外科医生,乳腺癌的自然过程（Nature course）,癌前期 早期 晚期 临终 预防 早期发现 维持治疗 临终关怀 早期诊断 全程管理 早期治疗 姑息治疗,PL01 Screening mammography and overdiagnosis,2013SABCS,各期乳腺癌复发率和生存率,欧洲报道初诊时MBC发生率6%EBC最终复发率: LN- 20-30% LN+ 50-70%MBC 5年OS约20%,晚期乳腺癌患者的生存状况,进一步改善生存是目标,晚期乳腺癌患者的生存状况,近20年来不断涌现的新药对转移性乳腺癌的生存改善起到重要作用1990-1997 转移性乳腺癌中位MDSS：16个月1998-2006年 转移性乳腺癌中位MDSS：21个月最近研究报道 Her2阳性转移性乳腺癌的中位OS：56.5月,Bray F, et al. Lancet Oncol 2012; 13(8):790-801.Jemal A, et al. CA Cancer J Clin 2011; 61:69-90.Khanfir A, et al. Rep Pract Oncol Radiother.2013 Feb 14;18(3):127-32.Huober J and Thurlimann B. Breast Care 2009; 4:367-372.CLEOPATRA Study Group, N Engl J Med. 2015 Feb 19;372(8):724-34.,MDSS=Metastatic disease-specific survival，转移性疾病特异性生存Gueth Uwe,et al. Oncology.2009,76:247-253.,晚期乳腺癌很难治愈，延长生存是主要治疗目标,在所有乳腺癌患者中，尽管大部分会接受辅助治疗，但是仍有20%-30%会发展为转移性乳腺癌转移性乳腺癌通常不可治愈，是临床医师面临的一大挑战从确诊转移性疾病起的中位生存期2-3年，约20%能存活5年转移性乳腺癌的治疗目标控制疾病与症状延长生存减少毒性保证机体功能、社会功能及生活质量,疾病因素,患者因素,DFS 既往治疗和疗效 分子marker：ER/PR，HER-2 肿瘤负荷 需要快速控制的疾病/症状,患者意愿 年龄 月经状态 一般状况和合并症 社会经济和心理因素 所在国家的医保状况,治疗方式：化疗 内分泌 分子靶向 放疗 手术,晚期乳腺癌治疗选择依据,MBC患者规范化治疗流程,1.完善基线评估2.明确原发病灶及复发转移病灶病理状态3.规范化治疗（MDT）4.定期随访,MBC患者规范化治疗流程,1.完善基线评估2.明确原发病灶及复发转移病灶病理状态3.规范化治疗（MDT）4.定期随访,疾病进展过程中HR和HER2状态的改变,回顾性分析1988-2012年间超过30个研究疾病进展：局部复发，腋窝淋巴结，远处转移,Anne Vincert-Salomon,毒性,获益损害,缓解癌症症状治疗相关毒性,目前关于复发转移灶再检测的争议,支持“转移灶需要活检”,反对“转移灶不需要活检”,欧洲乳腺癌会议（EBCC）-2012,原发灶和转移灶HER2受体检测存在较高的不一致率,Khasraw M, et al. Curr Oncol Rep, 2011, 13:1725.,对22个不同研究中原发和复发乳腺癌中HER2受体检测进行统计，结果显示：不一致率最高可达40%,HER2状态不一致伴随着ER状态的变化,不一致率（%）,Turner N H,et al.Cancer Treatment Reviews.2013;39:947-957.,转移灶和原发灶检测结果不一致的原因,肿瘤异质性乳腺癌是一种高度异质性肿瘤，不同部位取材可能出现结果差异原发灶可能同时存在多种克隆亚型，而转移灶中只有一种亚型检测技术的差异常用的免疫组化方法缺乏100%准确性及可重复性染色方法或结果判读上的差异肿瘤生物学特征的改变,乳腺癌原发灶与转移灶中受体表达不一致的原因及机制尚不十分明确，目前认为可能存在以下几种原因：,袁渊,等.中华医学杂志.2013;93(26):2094-2096,转移灶和原发灶HER2状态不一致的表现,临床上转移灶与原发灶HER2状态不一致有两种情况：,Duchnowska等人进行了一项研究显示：转移灶中HER2获得与HER2丢失发生概率相当,Duchnowska R,et al.Breast Cancer Research.2012;14(4):119.,HER2状态再检测的临床意义,HER2状态改变对预后的影响？是否需要更改治疗方案？HER2 gain ：是否需要增加曲妥珠单抗治疗？HER2 loss ：应停止或继续曲妥珠单抗治疗？更改治疗方案是否增加患者受益？,相较于HER2持续阳性患者，HER2丢失患者预后较差,Dieci等人发表的一项研究共纳入119例复发乳腺癌患者，其中14例HER2状态不一致，有4例表现为HER2丢失，研究对HER2丢失患者进行复发后生存及总生存评估，结果显示：HER2丢失患者预后较差,复发后生存概率,总生存概率,Dieci MV,et al.Annals of oncology.2013;24(1):101-108.,相较于HER2获得患者，HER2丢失患者生存期缩短,Lower EE,et al.Breast cancer research and treatment.2009;113(2):301-306.,HER2状态改变对患者治疗方案选择的影响,Turner N H,et al.Cancer Treatment Reviews.2013;39:947-957.,2014年版NCCN指南指出对于Her2状态不明，或者之前检测为阴性的患者，在复发转移后应重新检测Her2状态,2015年版NCCN指南则修改为：在复发转移后应重新检测转移部位Her2状态,ASCO指南推荐对每个原发性乳腺癌患者，包括晚期乳腺癌的转移灶都须进行Her2检测，尤其对于之前Her2阴性，但临床表现Her2阳性或者三阴性乳腺癌特征的患者,ESMO指南建议转移病灶至少进行一次HER2受体再评估,ESMO局部复发或转移乳腺癌指南建议：转移病灶至少应进行一次生物标志物再评估，包括激素受体（ER或PR）及HER2状态。尽管尚缺乏确切证据HR/HER2状态不一致可指导治疗，但有回顾性数据显示受体状态不一致患者预后较差（预后差的原因可能是由于治疗不恰当，而并非由于生物标志物改变）,Cardoso F,et al.Annals of oncology.2010;21(s5):v15-v19.,国内两大权威指南亦推荐复发转移病灶进行HER2状态再检测,中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范（2013版）. HER-2阳性乳腺癌临床诊疗专家共识（2012版）,MBC患者规范化治疗流程,1.完善基线评估2.明确原发病灶及复发转移病灶病理状态3.规范化治疗（MDT）4.定期随访,*连续3个内分泌治疗方案无效,中华医学杂志 2011; 91(2): 73-75.NCCN乳腺癌指南.Ver 2 20135,晚期乳腺癌一线治疗策略,疾病进展或内分泌失败后*,初诊为晚期乳腺癌,复发转移性乳腺癌,晚期乳腺癌手术治疗的靶病灶,系统治疗维持效果良好时局部病灶的处理包括胸壁局部复发病灶和锁骨上转移淋巴结的切除病灶局部出血或感染时局部病灶的手术处理特殊情况下的转移灶手术，如颅内高压、神经血管受压、病理性骨折需固定等,缓解晚期乳腺癌患者的身心痛苦 外科的姑息性治疗体现规范化治疗人文关怀精神,MBC患者规范化治疗流程,1.完善基线评估2.明确原发病灶及复发转移病灶病理状态3.规范化治疗（MDT）4.定期随访,通过合适的检查手段进行定期检查,肺转移-胸部增强CT肝转移-上腹部增强CT或超声脑转移-头颅增强CT或MR骨