医疗质量与安全目标及持续改进措施.doc

医疗质量与安全目标及持续改进措施一、医疗质量与安全目标（一）、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份的识别。措施：在采集标本、给药或输血等各类诊疗活动前，必须严格执行查对制度（禁止仅以房间或床号作为标识的依据。（二）、实施者应亲自与患者沟通在做任何检查或诊疗活动前，实施者必须亲自与患者或家属沟通，作为最后确认手段，以确保对患者实施正确的操作。（三）、完善关键流程的患者识别措施。 1、急诊与病房与手术室之间流程中有识别患者身份的具体措施、交接程序与记录。 2、手术室（麻醉）与病房有识别患者身份的具体措施，交接程序本记录。 3、产房与病房之间（四）、使用腕带 1、对实施手术、昏迷：神志不清、无自主能力的重症：患者在医疗活动中使用腕带作为操作前、用药前、输血前等诊疗活动时辨别病人的一种必备手段。 2、急诊抢救室、新生儿使用腕带。（五）用药安全： 1、诊疗区：药柜内的药品存放、使用、限额、定期检查应规范记录。存放毒、剧、麻醉药品应符合法律法规要求，严格管理和登记。 2、对高浓度电解质制剂（氯化钾、磷酸钾、超过0.9%NS等）、肌肉松弛剂与细胞毒化等高危药品，必须单独存放，禁止与其他药品混合存放，且有醒目标志。 3、临床医护人员对药名或剂型或外观等相似或接近的药品等有识别技能。 4、药房部门应对临床医务人员定期进行识别药品的技能培训。 5、在开具处方和护士执行注射剂的医嘱（处方）时要注意药物的配伍禁忌。（六）、建立医患沟通 建立危急病人报告制度，并落实。（七）、严防手术患者手术部位及术式发生错误。 1、按照制度与规范，术前由手术医师在手术部位做标示，并主动请患者参与认定，避免错误的病人部位和实施错误的手术。 2、病区和手术交接检查，双方确认手术前准备皆已完成，所需必须资料、物品（如病历、影像资料、术中特殊用药等）均已备妥当。 3、在手术、麻醉开始前的时刻，实施“暂停”程序，由手术者、麻醉医师、手术巡回护士在执行最后确认程序后，方可开始实施麻醉、手术。（八）、鼓励主动报告医疗安全不良事件。二、持续改进措施 要进一步强化全院患者安全意识，牢固树立“以病人为中心”的理念。 抓住关键环节，针对患者诊疗过程中存在的安全隐患，采取切实有效的管理措施，实施持续改进。 面向医院管理，诊疗服务和行政后勤不同岗位，开展广泛的患者安全培训，提升医院服务水平。 促进医患关系的沟通，构建和谐医患关系。 对医疗安全工作进行考核，按考核标准，考核结果，成绩有表彰，问题有责任，过程有记录。从源头入手，从基础抓起。强化医师资格、手术资格，有创操作资格，新技术，新项目的准入资格，确保患者安全。需要医院管理、医疗、护理、药学以及行后等各部门的共同努力，各科室加强合作，发扬团队精神，充分发挥综合技术力量优势，是保障患者安全的有效举措。危重病人管理制度 危重病人是指病情危重，随时有生命危险的病人，为保障医疗安全，根据医疗管理条例，结合我院实际情况，特制定此制度。一、危重病人的抢救制度 1、各临床科室，应严格执行首诊医师责任制，凡接诊危重病人，必须保持严肃，认真积极的态度，分秒必争抢救病人，门诊医生接诊者，应立即亲自送往急诊科或相应科室抢救。2、各科室应做到，思想、组织、药品、器械、技术五落实。3、各科室抢救物品、器材及药品必须随时保持完备，专人保管、定位放置、定量储存，所有抢救设施处于应急状态，并有明显标记，不得任意挪动或外借。护士每日核对一次物品，班班交接，做到财务相符。4、工作人员必须熟练掌握各种器械、仪器的性能及使用方法和各种抢救操作技术，严密观察病情，准确及时记录用药剂量、方法及病人情况。5、当病人出现危险时，医生来到前，护士应根据病情给予力所能及的抢救措施，如及时吸氧吸痰、测量血压，建立静脉通道，行人工呼吸和胸外心脏按压等。6、参加抢救人员必须分工明确，紧密配合，听从指挥iui，坚守岗位，严格执行各项规章制度和各种疾病抢救规程。7、抢救过程中严密观察病情变化，对危重病人应就地抢救，待病情稳定后方可搬动。8、及时认真执行医嘱，医生下达口头医嘱时，护士应重复诵一遍，抢救结束后，新用药品的安 安瓿必须暂时保留，经令人核对记录后方可弃去，医生立即据实补记医嘱。9、对病情变化，抢救经过，各种用药等，应详细及时正确记录，因抢救病人未能及时书写病历的，经治医师应当在抢救结束6小时内补记，并加以注明。10、及时与病人家属或单位联系，签好病危通知书，并与家属或联系人沟通，交代病情，必要时请上级医院协助抢救，病情稳定后，如我院条件及技术力量有限，及时转上级医院治疗。二、危重病人安全管理 1、如病人入院、院内专科，由所在科室护士或经治医师先通知接受科室，并护送病人到病房，接收科室接到电话后护士立即通知医师，准备好病床及抢救物品，并做好新病人病情交代，做好交接记录。 2、各病区落实分级护理制度，对危重病人随时巡视，严密观察病情。 3、危重病人出科做任何检查必须由医生、护士陪同前往。 4、遇急、危重病人病情发生异常，医生不在场，护士除立即通知医生外，应迅速根据患者的情况采取一些抢救措施，如吸氧、吸痰，建立静脉通道等。 5、配合医生抢救时，护士应沉着冷静、敏捷，医护人员应注意语言严谨，避免引发医疗纠纷。6、对谵妄、烦躁和医师障碍病人，合理使用防护用具，防止意外事故发生。7、抢救危重病人时，尽量避免病人家属在场，一面影响抢救工作进行，必要时通知家属，听取家属的意见。8、医护人员在工作中严格执行“查对制度”，护士执行医嘱保证病人的医疗安全，并保持工作的连续性，严格准确交接班，确保安全。9、医护人员加强巡视病房，对危重病人严密监测生命体征，及时、准确的记录病情。10、严禁对病历进行涂改、隐匿、伪造、销毁等。危重病人报告、访视制度为加强危重病人管理，及时对医疗环境中的风险隐患进行有效干预，化解医患矛盾，防范医疗纠纷的发生，特制定危重病人报告访视制度。 一、报告范围1、入院前情况良好，治疗过程中突发意外及生命安全的。2、难治性疾病（如严重心脏病、呼吸衰竭等）、入院后家属对治疗过程或效果有意见，存在纠纷隐患的。3、产科病人分娩或剖宫产手术中出现意外的。4、手术中出现麻醉意外或手术意外的。5、医师其他人为需要报告的病人。二、报告程序 1、一旦发生意外或其他需要报告的情况，主管医师应立即报告科主任，科主任接到报告后应立即到科室组织有关人员近况会诊，积极抢救，并对病人统一认识，形成共识，达成一致意见，由主管医师立即与家属沟通。 2、在处理和抢救病人的同时，应立即电话上报医务科或业务院长（夜班可报告总值班）。 三、报告的处理 医务科或总值班接到报告后应立即到达现场与当班医生一起协商处理方案，并报告分管院长，请示处理意见。有创诊疗操作质量关键过程管理制度1、新的有创诊疗操作需严格按医疗操作规程进行，并按新技术管理制度上报医务科或主管院长。2、在行有创操作前，医生应向患者或其委托人详细交代病情，重点交代清楚此项操作对病人诊断、治疗的重要性和必要性，并且强调其可能发生的并发症和存在的其他问题，使患者和家属充分知情，尊重患者及委托人意见，并在“知情同意书上”签字，方可实施。3、进行操作前，按要