高文斌肿瘤的精准医疗与临床应用

,精准医学与临床应用之间的距离有多远高文斌深圳罗湖医院肿瘤内,基因特征哪来呢？肿瘤的十个生物学特征,持续表达增生信号,清除生长抑制信号,逃脱机体免疫破坏,增强细胞繁殖能力,并发促肿瘤的炎症,激活浸润和转移,肿瘤组织血管再生,基因突变和染色体异常结构,延迟细胞死亡,肿瘤偏好性能量代谢,Hanahan D, Weinberg R A. cell, 2011, 144(5): 646-674.,2014年中国脑胶质瘤分子诊疗指南,中华神经外科杂志.2014,30(5):435-444,对应肿瘤驱动基因和靶向药物,对应肿瘤驱动基因和靶向药物,恶性肿瘤老年滞呆粪尿失禁丙型肝炎骨质疏松症偏头痛（慢性）风湿性关节炎偏头痛（急性）糖尿病哮喘心律失常精神病抑郁症（SSRI）镇痛（Cox2）,有效率（%）,80706050403020100,Data from Felix W. Frueh, Office of Clinical Pharmacology CDER/FDA，32nd International Meeting Louisville, KY May 22, 2006,药物在部分人中无效和疗效差,肿瘤正走向“精准医疗”,“精准医疗”基于基因特征的诊断、预后、预测疗效和预后转归,“精准医疗”进入一个时代？ 还是萌芽阶段？ 还是在路上？,NSCLC诊疗的里程碑事件,Thomas A, et al. Nat Rev Clin Oncol. 2015 Sep;12(9):511-26.,近十年靶向药物的开发上市逐步找到了精准之门的钥匙？,肿瘤靶向性治疗药物作用机制,临床研究处在的EGFR类靶向药物：H447、MDX210（双能EGFR抗体，嵌合CD64抗体）。目前由超过20种EGFR抗体药物正在研发中；小分子靶向治疗药物:吉非替尼、埃罗替尼和依马替尼分别作用于EGFR和c-KIT受体。,NSCLC：临床应用、待应用的分子靶点、药物,Thomas A, et al. Nat Rev Clin Oncol. 2015 Sep;12(9):511-26.,进展期NSCLC的诊疗现状,NSCLC腺癌患者基因突变谱,亚裔腺癌明确的驱动基因有70%,驱动基因检测的趋势,复杂便捷,静态动态,单一基因多基因,Clin Cancer Res; 20(6) March 15, 2014,Burrell,et al,Nature 2013,肿瘤异质性进一步凸显血液检测的临床应用价值,明确耐药机制是制定耐药后治疗策略的关键,机制不明,Garraway LA,et al Cancer Discov.2012 Yu H A et al. Clin Cancer Res 2013; 19: 2240-2247,肿瘤个体化药物治疗的临床实践,吉非替尼、埃罗替尼西妥昔单抗克唑替尼 伊马替尼曲妥珠,巯嘌呤、硫唑嘌呤毒性与疗效预测 顺铂、奥沙利铂药物毒性和疗效预测他莫昔芬疗效预测 紫杉醇疗效预测伊立替康毒性预测吉西他滨骨髓抑制毒性反应预测 5-氟尿嘧啶毒性与疗效预测 蒽环类抗生素疗效预测芳香化酶抑制剂疗效预测,石蜡包埋组织标本切片,刮取切片或直接溶解（放在EP管里的标本）,选取至少含50%肿瘤组织的切片,试剂盒提取DNA,KRAS基因突变检测流程-系列化、标准化、一致性,DNA浓度检测（质控）,目的片段扩增（生物素标记的PCR引物扩增）,制备目的基因片段单链DNA模板,上机检测与结果分析、发报告,石蜡包埋组织标本切片,刮取切片或直接溶解（放在EP管里的标本）,选取至少含50%肿瘤组织的切片,试剂盒提取DNA,DNA浓度检测（质控）,目的片段扩增（生物素标记的PCR引物扩增）,制备目的基因片段单链DNA模板,上机检测与结果分析、发报告,EGFR 突变类型与吉非替尼敏感性,Muray S, et al. J Thorac Oncol 2008;3:832-9,TPMT (硫嘌呤甲基转移酶),Pharmacogenomics 2002;3(1):89-98.,外显子编码区,外显子非翻译区,硫嘌呤甲基转移酶(TPMT) 参与巯嘌呤的代谢。巯嘌呤(6-MP)终末代谢产物为硫鸟嘌呤核苷酸(TGNs),插入DNA和RNA而有细胞毒性。TPMT可将6-MP甲基化而不产生TGNs,TPMT*1/*1野生型基因携带者酶活性正常，正常剂量；TPMT *1/*2、*1/*3A、*1/*3C突变杂合子基因携带者酶活性很低，使用1050剂量，减少毒性反应并节省费用；TPMT *2/*2，*3A/*3A、*3C/*3C、*2/*3A、*3A/*3C、*2/*3C突变纯合子基因携带者酶活性极低，使用510剂量，减少毒性反应并节省费用。,伊立替康其活性代谢产物为SN-38； SN-38在肝细胞内经尿苷二磷酸葡萄糖醛酸转移酶（UGT1A1）作用与葡萄糖醛酸结合，形成-葡萄糖苷酸SN-38（SN-38G）而丧失抗癌活性和解毒,UGT1A1*28&*6 可导致至伊立替康毒性,/search/pathway/irinotecan/liver.jsp,UGT1A1与伊立替康毒性,循环肿瘤细胞 Circulating Tumor Cell（CTC）,CTC 是指进入外周血循环的肿瘤细胞。只有极少数具有高度活力、高度转移潜能的肿瘤细胞在循环系统中存活下来，相互聚集形成微小癌栓，并在一定条件下发展为转移灶。,“A Case of Cancer in which Cells Similar to those in the Tumors were seen in Blood after Death” TR Ashworth Australian Medical Journal, 14:146. 1869,21,CTC的检测意义,早期诊断 辅助诊断手段 评估预后快速判断化疗效果体内耐药性检测肿瘤复发转移监测药物靶向治疗靶点开发指导个体化治疗,液态活检技术,共识一：精准医学是一项系统工程，包括：发现具有临床意义的基因异常（包括可靶点抑制、预测和或预后标志物）；发明可靶向特异基因异常的药物；寻找证明其特异的有效性安全性证据应用于临床证明了证据的可重复性。任何一项缺少都不允许。,液态活检技术,共识二：液体活检是一项富有挑战性的新技术，在精准医学中扮演着越来越重要的角色。液体活检的检测对象包括：循环肿瘤细胞，血浆DNA，Exosome。液体活检的检测技术包括：ARMS（包括superARMS）、ddPCR（包括BEAMing）。共识三：检测已知的、单个临床可药物抑制的靶点，液体活检技术推荐ARMS法；检测已知的、多个平行临床可药物抑制的靶点，液体活检技术推荐NGS方法