胃肠间质瘤

胃肠间质瘤东风公司总医院胃肠外科郑 新,概念 Gastrointestinal stromal tumor,胃肠道表达CD117、富于梭形、上皮形或多形性细胞的最常见的间叶源性肿瘤， 具有不同于胃肠道典型平滑肌源性肿瘤及神经源性肿瘤的特点Mazur等于最早1983年根据肿瘤分化特征提出了GIST 的概念。,GIMT-73%为GIST，其他GIMT有平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、脂肪瘤、神经鞘瘤和胃肠道自主神经肿瘤（gastrointestinal autonomic nerve tumor, GANT）等。,胃肠道间叶源性肿瘤（gastrointestinal mesenchymal tumor, GIMT）,GIST在性别上无明显差异，但多发于中老年人。易发高峰年龄50-70岁。GIST年发病率1-210万，平均发病年龄约60岁。GIST可发生在消化道任何部位，最常发生在胃（50%-65%）和小肠（ 20%-30%），其余好发部位为结直肠（5%10%）和食管（5%）。,病理,大体病理特征:通常表现为孤立、界限清楚的结节,体积范围可以从微小到巨大,大体表现为内翻形式,切面可见出血、坏死、囊性变, 质地脆或硬韧。组织病理学特征: 主要分为3型:梭形细胞为主型、上皮样细胞为主型、混合细胞型。可向腔内、腔外生长或同时生长。,病理结果,组织病理学,梭形细胞为主型,上皮样细胞为主型,抗体类型 着色部位 范围 说明Dog-1 浆 + CD34 浆 + ki-67 核 3% CD117 浆 +,免疫组化,临床表现,胃肠间质瘤的临床表现缺乏特异性，早期诊断困难。最常见的临床表现是腹痛腹胀，其次是消化道出血和不明原因的贫血。,辅助检查,最有帮助的检查方法是 CT、超声内镜、 病理组织学和免疫组化等手段。最终确诊还依靠病理检查和免疫组化标志物CD117和CD34。,胃,胃,再次查看CT,胃镜下GIST,小肠间质瘤切除术后4年，肝脏转移MRI,肝转移灶切开图,局限性：对于壁在型和腔外型肿瘤却极易漏诊；经皮细针穿刺活检存在肿瘤破裂引起腹腔种植转移风险，因此对可切除的肿瘤一般不采用。,术前MSCT诊断腔外型GST易发生定位错误：胃小弯侧肝脏外生性腔外型肿块胃体小弯后壁与网膜囊之间胰腺背侧胃底大弯侧脾胃间隙腹腔或胰尾部来源,病理诊断中最有意义的抗体。GIST恶性程度与CD117及CD34阳性率之间无明显相关性。故CD117和CD34的阳性率并不能对判断间质瘤的良恶性起决定性作用。,危险度,GIST良恶性界限不清，是一种潜在恶性的肿瘤。即使是良性的肿瘤 ,在10年后也出现了恶性转化 因此美国国立卫生院（NIH）制定了GIST危险分级。分为极低危、低危、中危、高危。肿瘤大小和有丝分裂率是最重要也是公认的，判断不良预后的预测指标。此外 ,肿瘤的部位也是影响预后的一个因素。,2008年改良的NIH危险度评估,治疗方式,目前,完整的外科切除仍是GIST首要的治疗方式 ,整块切除是取得良好效果的最重要因素.这是由于 GIST的生物学特性及易复发特点所决定的.,手术原则,肿瘤2cm 完全切除 肿瘤10cm,腹腔内肿瘤破裂者）的术后复发率高达85%90%！。,复发转移方式,局部复发肝转移腹腔转移,无法行根治性手术的GIST 的5年存活率仅为9% 左右GIST对常规的辅助放化疗极不敏感，文献报道有效率10%,转移、复发病例的治疗,单纯手术治疗复发或转移肿瘤，绝大多数将再次复发应该将手术切除转移或复发灶与口服格列卫相结合,药物治疗,大剂量的格列卫 （imatinib mesylate 甲磺酸伊马替尼）治疗有可能使GIST 获得更大的益处格列卫首先应用于复发转移/无法手术的GIST，取得了巨大的成功。美国NCCN 和欧洲ESMO 的治疗指南中都已经将格列卫纳入了GIST的标准治疗。,EORTC(European organization for researsh and treatment of cancer)领导的期临床试验,共有946 例进展期GIST入组，最近的中期报告显示400mg/d 组和800mg/d组的2 年PFS (2年无疾病进展存活率)分别为50% 和56%,p=0.026，差异具有显著性意义在这个试验中有152例GIST 因为疾病进展而转为800mg/d治疗，其中有26%的GIST 的病情获得了缓解。因此，大剂量的格列卫治疗有可能使GIST 获得更大的益处,格列卫在治疗复发转移或无法手术GIST 中效果显著，但是应当指出的是其反应多为部分缓解或疾病稳定，少有完全缓解（CR）格列卫只能控制肿瘤生长而无法完全消灭肿瘤。究竟须服用格列卫的多长时间目前尚未 清楚,原发GIST 的术前新辅助治疗,格列卫新辅助治疗可以使一期无法根治手术的原发GIST 缩小降期，为肿瘤的二期根治切除创造机会，提高手术的获益。,伊马替尼治疗中的不良反应处理,总体来说伊马替尼治疗的耐受性良好 不良反应通常是轻到中度, 经对症处理大多可以缓解 3-4级不良反应发生率约为 5%因不良反应而中断伊马替尼治疗的发生率4% 即使需要减量，每日剂量也不应低于300mg/d主要有水肿（体液潴留）、消化道症状、肌肉、骨骼疼痛、头痛、皮疹、潮红等。III度不良反应：发生在较大肿瘤坏死出血（胃肠道或腹腔内）约5%，水肿多出现在眼眶周围，严重者（5%）出现胸腔、腹腔、心包积液及肺水肿，停药并用利尿剂可缓解。消化道反应有恶心、呕吐、腹痛、腹泻等，均不严重。血液学毒性血小板减少与中性粒细胞减少常见。有1%3%肝功能异常、ALT升高、胆红素升高，减量或停药可恢复正常。,患者随访,原发GIST手术切除后 GIST手术后的复发风险切实存在 根据复发风险评估患者的随访时间表中、高危患者：每3-4 个月进行腹部加强CT扫描，持续 3年 以后每6个月随访，直至5年低危患者：每6个月进行腹部加强CT扫描，持续5年,总结,胃肠间质瘤（GIST）是消化道最常见的间叶源性肿瘤。临床表现缺乏特异性，早期诊断困难。最终确诊必须依靠病理检查和免