肿瘤医院三基讲课之如何选择抗生素

如何选择抗生素,抗菌药物品种选择的要点,主讲：重庆市肿瘤医院普内科 沈能,内容,3rd抗菌药物品种选择的要点,4th抗菌药物应用的特殊状况,1st几个相关概念,2nd抗菌药物应用的基本原则,几个相关概念,抗菌药物,抗生素,抗菌药物合理应用,抗菌药物优化治疗,对细菌有杀灭和 抑制作用的药物,由微生物或高等动植物在生活过程中所产生的具有抗病原体或其它活性的一类次级代谢产物，能干扰其他生活细胞发育功能,抗生素和人工合成抗菌药物,天然抗生素和人工半合成抗生素,抗生素,抗菌药物,几个相关概念,几个相关概念,几个相关概念,药,用,理,合,3R 原 则 Right patient 合适的患者 Right Antibiotic 正确的抗菌药物 Right time 恰当的时机,2R DM 原 则 Right patient 合适的患者 Right Antibiotic 正确的抗菌药物Dose/Duration 剂量、疗程Minimat resistant 尽可能低的耐药,抗菌药物合理应用三项任务合理选用：类别和品种的选择合理使用：给药方案的选择合理联用：联合方案的选择,抗菌药物应用的基本原则,适应症,品种选择,PK/PD,方案制定,诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物,尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感结果选用抗菌药物,按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药,抗菌药物治疗方案应结合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订,抗菌药物应用的基本原则,抗菌药物应用的基本原则,方案内容药物品种药物剂量给药次数给药途径给药疗程联合用药,制订原则病原菌种类抗菌药特点感染部位严重程度生理情况,抗菌药物应用的基本原则,联合用药指征,单一抗菌药物不能有效控制的混合感染（需氧菌及厌氧菌混合感染，2种或2种以上病原菌感染）,单一抗菌药物不能有效控制的多重耐药菌株感染,单一抗菌药物不能有效控制的严重感染（败血症、感染性心内膜炎等）,需长程治疗的感染，为防止细菌产生耐药性（结核病、深部真菌病）,可产生协同作用，使单药剂量减小，以降低药物的毒副作用,病原菌尚未查明的严重感染（包括免疫缺陷者的严重感染）,抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则,抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则,抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则,抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则,哺乳期患者,新生儿患者,小儿患者,老年患者,避免应用毒性大的抗菌药物（氨基糖苷类、万古霉素）避免应用或禁用可能发生严重不良反应的抗菌药物（四环素类、喹诺酮类）主要经肾排出的内酰胺类药物需减量应用应按日龄调整给药方案,接受主要自肾排出的抗菌药物时，可用正常治疗量的2/31/2宜选用毒性低并具杀菌作用的抗菌药物，如内酰胺类毒性大的氨基糖苷类、万古霉素等尽可能避免应用有明确应用指征时，应给药方案个体化,药物可自乳汁分泌，含量不超过每日用药量的1无论乳汁中药物浓度如何，均存在对乳儿潜在的影响，并可能出现不良反应哺乳期患者应用任何抗菌药物时，均宜暂停哺乳,氨基糖苷类应尽量避免应用万古霉素、去甲万古霉素有明确指征时方可选用 四环素类不可用于8岁以下小儿替硝唑、哌拉西林/他唑巴坦不可用于小于12岁的病人 喹诺酮类避免用于18岁以下未成年人,特殊生理状况,抗菌药物在特殊组织中的选择,抗菌药物在特殊组织中的选择,抗菌药物在特殊组织中的选择,抗菌药物应用策略,抗菌药物应用策略,Title in here,靶向（目标）治疗,经验性治疗,临床微生物诊断技术发展滞后某些部位的感染非创伤性手段难以获得无污染或有价值的诊断标本临床感染本身的复杂性和某些不确定性为改善预后，任何感染(尤其重症感染)应尽可能及早给与经验性抗菌治疗,根据药敏试验,体外药敏结果临床疗效S：用所试药物进行治疗，有效的可能性很大R：用所试药物进行治疗，失败的可能性很大I：需要用高于正常剂量药物才会有效，或药物在生理浓集部位才具临床效力区分定植与感染,针对明确存在的感染缺乏可靠病原学依据,经验性抗菌治疗依据,经验性抗菌治疗依据,抗菌谱 抗菌活性 药动学/药效学 (PK/PD ) 安全性 性价比,社区 / 院内（CAP,HAP,VAP,HCAP） 外源性 / 内源性 急性 / 慢性 特异性/非特异性,病原菌流行病学 分布及耐药情况 体外药敏试验,单一病原菌 混合感染 二重感染 耐药菌,患者年龄、基础疾病合并症、并发症肝、肾、胃肠道功能营养状态APACHE II评分免疫功能低下粒细胞减少症,抗菌药物特性,病原菌,感染获得环境、部位和特点,本地和本院细菌流行病学特点,患者生理、病理和危重程度,抗菌药物分类,糖肽类,林可霉素类,利福霉素类,喹诺酮类,多粘菌素类,抗菌药物,磷霉素类,氯霉素类,氨基糖苷类,大环内酯类,磺胺类,四环素类,内酰胺类,噁唑烷酮类,青霉素类,头霉素类,碳青霉烯类,内酰胺酶抑制剂,单环类,头孢菌素类,非典型内酰胺类,耐霉青霉素,广谱青霉素,青霉素,复合青霉素,半合成青霉素,抗生素,合成抗菌药,合成抗真菌药,硝基呋喃类,甲氧苄啶类,硝基咪唑类,根据抗菌谱选择抗菌药物,作用于G+菌青霉素,青霉素（G）普鲁卡因青霉素苄星青霉素,抗菌谱（适应症）,溶血性链球菌、肺炎链球菌、草绿色链球菌、肠球菌、消化球菌、消化链球菌、对青霉素敏感（不产青霉素酶）金葡菌等革兰阳性球菌白喉、炭疽、破伤风、气性坏疽、鼠咬热、钩端螺旋体病、流脑、梅毒等,青霉素类,耐青霉素酶青霉素,苯唑西林氯唑西林,抗菌谱（适应症）,产青霉素酶的葡萄球菌（甲氧西林耐药者除外）溶血性链球菌或肺炎链球菌与耐青霉素葡萄球菌的混合感染,广谱青霉素,氨苄西林阿莫西林,抗菌谱（适应症）,革兰阳性球菌部分革兰阴性杆菌（如流感嗜血杆菌、大肠埃希菌、奇异变形杆菌）,哌拉西林阿洛西林美洛西林替卡西林,革兰阳性球菌肠杆菌科细菌及铜绿假单胞菌,根据抗菌谱选择抗菌药物,第一代头孢菌素,头孢唑林头孢噻吩头孢拉定等,抗菌谱（适应症）,作用于G+，仅对少数G-有一定抗菌活性适用于MSSA、溶血性链球菌和肺链所致的感染；亦可用于流感、奇异、大肠敏感株所致的尿路感染以及肺炎等,头孢菌素类,头孢呋辛头孢替安头孢克洛等,抗菌谱（适应症）,对G+的活性与第一代相仿或略差，对部分G-具有抗菌活性用于MSSA、链球菌属、肺链等G+球菌，以及流感、大肠、奇异杆菌等敏感株,第三代头孢菌素,抗菌谱（适应症）,适用于敏感肠杆菌科等G杆菌所致严重感染治疗腹腔、盆腔感染时需与抗厌氧菌药合用头孢他啶、头孢哌酮可用于铜绿假单胞菌所致的各种感染 对化链、肺链、MSSA所致的各种感染亦有效,第二代头孢菌素,头孢噻肟 头孢曲松头孢他啶 头孢哌酮头孢克肟 头孢泊肟酯等,第四代头孢菌素,抗菌谱（适应症）,对G-作用与第三代头孢菌素大致相仿，对铜绿假单胞菌的作用与头孢他啶相仿，对G+作用较第三代头孢菌素略强适用于多重耐药菌所致的医院内感染、 中性粒细胞减少致难治性感染和耐药肺炎链球菌等感染,头孢吡肟头孢匹罗等,第五代头孢菌素,抗菌谱（适应症）,超广谱对MRSA具强大抗菌作用,Ceftobiprole（BAL-9141）Ro63-9414 TAK-599,根据抗菌谱选择抗菌药物,头霉素类,头孢西丁头孢美唑头孢米诺拉氧头孢 氟氧头孢,抗菌谱（适应症）,抗菌谱与抗菌作用与第二代头孢同对厌氧菌（包括脆弱类杆菌）具有很强的抗菌活性对肠杆菌科ESBLs株有效对铜绿假单胞菌耐药,头霉素类,单环类,氨曲南卡芦莫南,抗菌谱（适应症）,对G-菌作用强，对-内酰酶稳定,单环类,根据抗菌谱选择抗菌药物,碳青霉烯类,亚胺培南美罗培南帕尼培南比阿培南厄他培南,抗菌谱（适应症）,对各种G+、G-（包括铜绿假单胞菌）和多数厌氧菌具强大抗菌活性，对多数内酰胺酶（ESBL、AmpC、SSPL、2br）高度稳定，但对MRSA和嗜麦芽窄食单胞菌抗菌作用差常用于多重耐药菌但对本类药物敏感的需氧G-菌所致严重感染脆弱拟杆菌等厌氧菌与需氧菌混合的重症感染患者病原菌尚未查明的免疫缺陷患者中重症感染第三、四代头孢菌素及复合制剂疗效不理想的细菌,碳青霉烯类,根据抗菌谱选择抗菌药物,内酰胺类/内酰胺酶抑制剂,阿莫西林/克拉维酸替卡西林/克拉维酸氨苄西林/舒巴坦头孢哌酮-舒巴坦哌拉西林-三唑巴坦,抗菌谱（适应症）,适用于因产内酰胺酶而对内酰胺类药物耐药的细菌感染，但不推荐用于对复方制剂中抗生素敏感的细菌感染和非产内酰胺酶的耐药菌感染不推荐用于新生儿和早产儿阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦适用于产内酰胺酶的流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、大肠埃希菌等肠杆菌科细菌、甲氧西林敏感金葡菌所致感染头孢哌酮/舒巴坦、替卡西林/克拉维酸和哌拉西林/三唑巴坦适用于产内酰胺酶的大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌等肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌和拟杆菌属等厌氧菌所致的各种严重感染,内酰胺类/内酰胺酶抑制剂,根据抗菌谱选择抗菌药物,氨基糖苷类,链霉素庆大霉素妥布霉素奈替米星阿米卡星异帕米星小诺米星依替米星,抗菌谱（适应症）,主要对G-杆菌有效，耐药菌（肠杆菌科、非发酵菌）的联合用药革兰阳性只对青霉素敏感的金葡菌有效，且对所有的厌氧菌无效链霉素、卡那霉素、核糖霉素对铜绿假单胞菌无效；其中链霉素、卡那霉素对结核分枝杆菌有强大作用庆大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星、异帕米星、小诺米星、依替米星对铜绿假单胞菌有效新霉素与巴龙霉素由于毒性较大，仅供口服或局部应用，后者对阿米巴原虫和隐孢子虫有较好作用大观霉素仅用于单纯性淋病,氨基糖苷类,多粘菌素类,多粘菌素B多粘菌素E(粘菌素),抗菌谱（适应症）,铜绿假单胞菌、大肠杆菌、弗氏柠檬酸杆菌、克雷伯杆菌、肠杆菌、沙门氏菌、志贺氏菌、不动杆菌；对革兰氏阳性菌、革兰氏阴性球菌、沙雷氏菌、变形杆菌、伯克霍尔德氏菌、厌氧菌无活性,多粘菌素类,根据抗菌谱选择抗菌药物,大环内酯类,红霉素吉他霉素交沙霉素麦迪霉素螺旋霉素克拉霉素罗红霉素阿奇霉素泰利霉素,抗菌谱（适应症）,第一代大环内酯类作为青霉素过敏患者的替代药物用于溶血性链球菌、肺炎链球菌感染及应用于军团菌、衣原体、支原体等非典型病原菌感染第二代大环内酯类除上述适应证外，尚可用于流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌所致的社区获得性呼吸道感染；与其他抗菌药物联合用于鸟分枝杆菌复合群感染的治疗及预防。克拉霉素与其他药物联合，可用于幽门螺杆菌感染,大环内酯类,根据抗菌谱选择抗菌药物,四环素类,四环素土霉素多西环素米诺环素替加环素,抗菌谱（适应症）,第一、二代适应证（1）立克次体病（2）支原体感染（3）衣原体属感染（4）回归热螺旋体（5）布鲁菌病（6）霍乱（7）土拉热杆菌（8）鼠疫耶尔森菌第三代对MRSA、PRSP、VRE及多重耐药革兰阴性菌、脆弱拟杆菌等厌氧菌、肺炎支原体等非典型病原体等具有良好抗菌活性、糖非发酵菌（对多重耐药不动杆菌具良好抗菌活性、铜绿假单胞菌对其耐药）,替加环素（老虎素）,针对复杂院内感染、耐药菌有效-革兰氏阳性菌:耐甲氧西林金葡菌,耐万古霉素肠球菌,多耐药肺炎链球菌厌氧菌革兰氏阴性球菌和杆菌:肠内菌群,包括多耐药，产ESBL,AmpC酶细菌，超级细菌KPC和NDM1菌株,MDR-不动杆菌对以下菌种无活性:绿脓杆菌,变形杆菌,普罗威登斯菌,摩根氏菌,四环素类,根据抗菌谱选择抗菌药物,林可霉素类,林可霉素克林霉素,抗菌谱（适应症）,林可霉素适用于敏感肺炎链球菌、其他链球菌属（肠球菌属除外）及甲氧西林敏感金葡菌所致的各种感染克林霉素具有广谱抗厌氧菌作用和抗革兰阳性需氧菌的双重广谱作用。适用于厌氧菌、肺炎链球菌、其他链球菌属（肠球菌属除外）及敏感金葡菌等革兰阳性菌感染以及革兰阳性需氧菌与厌氧菌的混合感染,林可霉素类,利福霉素类,利福平利福喷汀利福布汀,抗菌谱（适应症）,主要用于结核病及其他分枝杆菌感染和麻风病的治疗利福平对MRSA、MRSE有效，对MRSA、MRSE所致的严重感染，可采用万古霉素联合利福平治疗,磷霉素类,磷霉素,抗菌谱（适应症）,抗菌谱广，可用于治疗敏感金葡菌、凝固酶阴性葡萄球菌(包括甲氧西林敏感及耐药株)和链球菌属、流感嗜血杆菌、肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌感染等对MRSA有效，对MRSA所致的严重感染，可采用万古霉素或去甲万古霉素联合磷霉素治疗与内酰胺类、氨基糖苷类联合时多呈协同抗菌作用,磷霉素类,利福霉素类,根据抗菌谱选择抗菌药物,酯肽类,达托霉素雷英拉宁,抗菌谱（适应症）,主要用于治疗耐药的革兰阳性菌所致感染,酯肽类,糖肽类,万古霉素去甲万古霉素替考拉宁达巴万星奥利万星替拉万星,抗菌谱（适应症）,适用于耐药G+球菌所致的严重感染，特别是甲氧西林耐药金葡菌（MRSA）或甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌（MRCNS）、肠球菌属及耐青霉素肺炎链球菌（PRSP）所致感染对青霉素类过敏患者的严重革兰阳性菌感染粒细胞缺乏症高度怀疑革兰阳性菌感染的患者经甲硝唑治疗无效的艰难梭菌所致假膜性肠炎患者,糖肽类,根据抗菌谱选择抗菌药物,硝基咪唑类,恶唑烷酮类,利奈唑胺,抗菌谱（适应症）,万古霉素耐药肠球菌（VRE）感染、PRSP (包括并发的菌血症); 高 MRSA 发生率且糖肽类疗效不佳的 ICU 内感染; 危重患者伴细胞外体液分布改变或抗菌药物排泄增加（如高动力综合征）者; 潜在或已有肾功能损害，或血流动力学改变（如休克）等可能影响肾功能的病理状态; 需要或预计需要联合肾毒药物者如两性霉素B等； MRSA对万古霉素 MIC1 mg/L; HA-MRSA肺炎,特别是VAP; 重症CA-MRSA患者。对类杆菌属、难辨梭菌、消化链球菌等厌氧菌亦具抗菌活性,恶唑烷酮类,硝基咪唑类,甲硝唑替硝唑奥硝唑左奥硝唑,抗菌谱（适应症）,对厌氧菌、滴虫、阿米巴和蓝氏贾第鞭毛虫具强大抗微生物活性常用于各种需氧菌与厌氧菌的混合感染，但通常需与抗需氧菌抗菌药物联合应用,根据抗菌谱选择抗菌药物,磺胺类,磺胺甲噁唑磺胺嘧啶磺胺林磺胺多辛复方磺胺甲噁唑（SMZ-TMP）复方磺胺嘧啶（SD-TMP）,抗菌谱（适应症）,肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌所致的呼吸道感染，流感嗜血杆菌、肺炎链球菌和其他链球菌所致的急性中耳炎，大肠埃希菌等敏感株引起的反复发作性、复杂性尿路感染、伤寒和其他沙门菌属感染，卡氏肺孢菌肺炎，以及星形奴卡菌病复方新诺明（TMP/SMZ）：覆盖需氧G+，MSSA，G-包括大部肠道菌，大肠、克雷伯、肠杆菌属菌及嗜麦芽窄食单胞菌,磺胺类,根据抗菌谱选择抗菌药物,喹诺酮类,环丙沙星 氧氟沙星左氧氟沙星 洛美沙星氟罗沙星 依诺沙星帕珠沙星 莫西沙星吉米沙星,抗菌谱（适应症）,抗菌谱广，对多数G+、G（包括铜绿假单胞菌）、衣原体属、支原体属、军团菌等非典型病原菌均具有抗菌作用，但对MRSA无效，部分药物对结核分枝杆菌有效，为抗结核的二线用药,喹诺酮类,根据抗菌谱选择抗菌药物,临床常见细菌分类染色形态,革兰阳性球菌,革兰阳性杆菌,革兰阴性球菌,革兰阴性杆菌,肠杆菌科,非发酵菌,葡萄球菌 链球菌 肠球菌,棒状杆菌 李斯特菌,脑膜炎奈瑟菌淋病奈瑟菌,大肠埃希菌肺炎克雷伯菌,铜绿假单胞菌不动杆菌嗜麦芽单胞菌,根据病原菌选择抗菌药物,常见处于前六位的革兰阴性菌与阳性菌,根据病原菌选择抗菌药物,根据病原菌选择抗菌药物,链球菌,天然耐药,青霉素很少耐药,氨曲南 替莫西林 多粘菌素 低水平氨基糖苷类,一般感染：青霉素、阿莫西林严重感染： 青霉素庆大霉素 或青霉素克林霉素 或万古霉素,青霉素过敏：根据药敏试验结果选择红霉素、克林霉素等,根据病原菌选择抗菌药物,肺炎链球菌,苯唑西林（青霉素）敏感,苯唑西林（青霉素）耐药,首选：青霉素，氨苄青过敏：根据药敏结果选择红霉素、克林霉素等重症或脑膜炎：头孢曲松、美罗培南、万古霉素,万古霉素利福平大剂量头孢曲松/头孢噻肟亚胺培南美罗培南氟喹诺酮类,根据病原菌选择抗菌药物,根据病原菌选择抗菌药物,根据病原菌选择抗菌药物,肠球菌,天然耐药,青霉素敏感,头孢菌素，克林霉素磺胺，低水平氨基糖苷,青霉素或氨苄青霉素庆大霉素（根据药敏）,万古霉素庆大霉素（根据药敏）,青霉素耐药万古敏感,青霉素耐药万古耐药,利奈唑胺（氟喹诺酮，氯霉素，利福平或多西环素）,根据病原菌选择抗菌药物,根据病原菌选择抗菌药物,根据病原菌选择抗菌药物,肠杆菌科细菌,天然耐药,三代头孢敏感,青霉素，糖肽类，夫西地酸，大环内酯类，链阳菌素，利福平达托霉素，利奈唑胺，林可酰胺,二代、三代头孢氨基糖苷氟喹诺酮重症感染：三代头孢,多见于：大肠，肺克，变形头霉素类、碳青霉烯类、内酰胺类/内酰胺酶抑制剂,产ESBL,产AmpC,多见于：肠杆菌属、枸橼酸杆菌属 和沙雷菌属碳青霉烯类，头孢吡肟氟喹诺酮,根据病原菌选择抗菌药物,非发酵菌,铜绿假单胞菌,不动杆菌,青霉素类：替卡西林、哌拉西林氨基糖苷：吉他霉素、妥布霉素三代头孢：头孢哌酮、头孢他啶亚胺培南、环丙沙星、氨曲南（根据药敏，一般联合用药）,亚胺培南头孢他啶或阿米卡星美洛培南或氟喹诺酮+阿米卡星氨苄西林舒巴坦,TMPSMZ，环丙沙星， 氨曲南替卡西林克拉维酸可与以上三种抗菌药物联合使用,嗜麦芽窄食单胞菌,根据病原菌选择抗菌药物,非发酵菌,铜绿假单胞菌天然耐药,不动杆菌天然耐药,青霉素、氨苄青、阿莫西林/克拉维酸、四环素、大环内酯类、利福平、氯霉素磺胺类、窄谱或口服头孢菌素青霉素，糖肽类，达托霉素，利奈唑胺,对全部氨基青霉素、一代、二代头孢一代喹诺酮，四环素，磷霉素，作用于革兰阳性菌的抗生素,天然耐药的抗菌药物与铜绿相似，且对头孢他啶和碳青霉烯类耐药。对磺胺类敏感,嗜麦芽窄食单胞菌天然耐药,根据病原菌选择抗菌药物,CAP、HAP的发病时间和病原体构成,48hHAP早期5天,肺炎链球菌,流感嗜血杆菌,5天HAP中期15天,MSSA or MRSA,肠杆菌属,肺炎克雷伯菌, 大肠杆菌,绿脓杆菌,不动杆菌属,嗜麦芽窄食假单胞菌,3,5,10,15,20,CAP48h,多为非多重耐药菌，预后好,肺炎支原体,G菌为主G菌比例较早发性HAP低,2,0,入 院 时 间（天）,多为多重耐药菌株,嗜肺军团菌,根据感染获得环境、部位和特点选择抗菌药物,2006中华医学会呼吸病学分会：社区获得性肺炎诊断和治疗指南 不同人群CAP患者初始经验性抗感染治疗的建议,根据感染获得环境、部位和特点选择抗菌药物,根据感染获得环境、部位和特点选择抗菌药物,2006中华医学会呼吸病学分会：社区获得性肺炎诊断和治疗指南 不同人群CAP患者初始经验性抗感染治疗的建议,中华结核和呼吸杂志.2006;29(10):651-655,根据感染获得环境、部位和特点选择抗菌药物,Sanford Guide 2010-2011,根据感染获得环境、部位和特点选择抗菌药物,住院或插管后5d,HAP,选择下列一种方案：二代或三代头孢菌素-内酰胺类-内酰胺酶抑制剂氟喹诺酮类,住院或插管后5d,无危险因素,有危险因素,选择下列抗生素中的两类联合：抗假单胞菌-内酰胺类药物氟喹诺酮类氨基糖苷类,MRSA分离率高的单位考虑联合万古霉素,根据感染获得环境、部位和特点选择抗菌药物,根据感染获得环境、部位和特点选择抗菌药物,根据感染获得环境、部位和特点选择抗菌药物,根据感染获得环境、部位和特点选择抗菌药物,根据感染获得环境、部位和特点选择抗菌药物,根据感染获得环境、部位和特点选择抗菌药物,根据感染获得环境、部位和特点选择抗菌药物,不同部位感染的病原菌,根据感染获得环境、部位和特点选择抗菌药物,根据感染获得环境、部位和特点选择抗菌药物,根据感染获得环境、部位和特点选择抗菌药物,根据感染获得环境、部位和特点选择抗菌药物,根据感染获得环境、部位和特点选择抗菌药物,根据感染获得环境、部位和特点选择抗菌药物,根据感染获得环境、部位和特点选择抗菌药物,根据感染获得环境、部位和特点选择抗菌药物,根据感染获得环境、部位和特点选择抗菌药物,重症感染,耐药菌感染,复杂性感染（体内装置相关性感染）,特殊器官、部位感染,特殊病原体感染,免疫功能低下合并感染,难治性感染抗菌治疗策略,器官功能障碍合并感染,难治性感染,重症感染的抗菌药物选择,重症感染患者治疗策略,一旦怀疑存在严重感染应立即开始经验性广谱抗生素治疗应确保选择的抗生素覆盖所有可能的致病菌确定适当治疗时应考虑的因素：微生物学资料单药治疗与联合治疗药物剂量和用药频率组织穿透性用药时机药物毒性影响耐药性的危险既往的抗生素治疗,重症感染的抗菌药物选择,起始充分治疗是重症感染的重要治疗策略,正确的药物,正确的给药时机,治疗充分,起始充分治疗,即导致感染的病原体对所使用的抗菌药物敏感,包括合理的剂量、疗程、给药途径，感染部分较高的穿透力，必要时可联合治疗,拟诊后尽早给予抗菌药物,重症感染的抗菌药物选择,重症感染患者治疗策略：降阶梯治疗,起始经验性广谱治疗,1,2,定向窄谱治疗,获得可靠的细菌培养和药敏结果后，及时换用有针对性的窄谱抗菌药物降阶梯治疗可降低抗菌药物的过量使用，减少耐药的发生,根据微生物培养结果从广谱治疗转向窄谱治疗,包括治疗适当和治疗充分两个方面为达到充分治疗的目的不仅需要使用正确的抗生素，而且需要合理的剂量、疗程、给药途径，感染部分较高的穿透力，必要时可联合治疗,重症感染的抗菌药物选择,严重感染的危重症患者重症医院获得性肺炎(HAP)呼吸机相关性肺炎(VAP)败血症或严重全身性感染（Sepsis)严重社区获得性肺炎严重的腹腔感染（复杂性腹腔感染）化脓性脑膜炎,病原体不明的危重症感染患者：血流动力学障碍、氧和障碍、多器官功能障碍、生命体征不平稳免疫功能严重损伤的患者病原体不明的感染,细菌： G菌、G菌、 厌氧菌、耐药菌 真菌：念珠菌、曲霉菌、隐球菌其他病原微生物,起始充分治疗患者,抗菌药物广覆盖患者,广覆盖的病原体,抗菌素的应用面临挑战,1930,1940,1950,1960,1970,1980,1990,2000,2010,磺胺类药 内酰胺类,氨基糖苷类,氯霉素,四环素, 大环类酯类,万可霉素,利福平, 氟喹诺酮类，甲氧苄氨,无新品种. 对现有药品进行改造,利奈唑胺, 达托霉素,替加环素,青霉素耐药的金葡菌,甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌,万古霉素耐药的肠球菌,VISA in 7 states,耐万古霉素金葡菌,利奈唑胺耐药的金葡菌,半数的美国和日本公司停止了抗生素的研发(BMS,Lilly,Wyeth,GSK,PG,etc),多重耐药的假单胞菌属和不动杆菌属,金属-内酰胺酶类,碳青霉烯酶,耐药菌感染的抗菌药物选择,MDR致病菌感染已成为全球关注的焦点,在全球范围内，“ESKAPE”耐药已为导致患者发病及死亡的重要原因,耐药菌感染的抗菌药物选择,耐药菌定义,MDR,非MDR,XDR,PDR,非MDR,无抗菌药物耐药,对3类抗菌药物同时耐药,MDR (多重耐药),XDR(广泛耐药),对除1或2种(粘菌素或替加环素)外的所有抗菌药物耐药,PDR(泛耐药),对所有抗菌药物耐药,耐药菌感染的抗菌药物选择,耐药菌感染的抗菌药物选择,耐万古霉素肠球菌(VRE),高致病性难辨梭状芽孢杆菌,耐万古霉素金黄色葡萄球菌(VRSA),耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（CR-AB）,耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA),多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌（MDR/PDR-PA),耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌(MRCNS),耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（CRE）,耐青霉素肺炎球菌(PRSP),产超广谱-内酰胺酶(ESBLs)肠杆菌,常见耐药细菌,G+,G-,耐药菌感染的抗菌药物选择,耐药菌感染的抗菌药物选择,耐药菌感染的抗菌药物选择,耐药菌感染的抗菌药物选择,耐药菌感染的抗菌药物选择,耐药菌感染的抗菌药物选择,耐药菌感染的抗菌药物选择,耐药菌感染的抗菌药物选择,耐药菌感染的抗菌药物选择,The Sanford Guide To Antimicrobial Therapy 2011,耐药菌感染的抗菌药物选择,Liu C, et al. CID 52:285, 2011,耐药菌感染的抗菌药物选择,Liu C, et al. CID 52:2