肝脏病变CT诊断和介入治疗

肝脏病变CT诊断和介入治疗,影像学检查的目的,确定病变的性质、大小、位置鉴别右上腹肿块的起源了解肝的结构和其他病变,CT检查的适应症,凡是临床或其它检查方法怀疑肝脏占位性病变，都是CT检查的适应症确定病变部位、范围、大小、性质，有无转移，门腔静脉有无癌栓手术后、导管化疗后的复查对上腹部情况作全面了解,CT检查技术,平扫：发现病灶，了解肝脏情况，确定增强方案增强：单期扫描-门脉期 双期扫描-动脉期+门脉期 双动脉期扫描-动脉早期+动脉晚期 多期扫描-动脉期+门脉期+延迟期,肝脏解剖与正常CT表现,肝八段命名,正常CT表现,正常肝脏轮廓光滑，形态及解剖结构依断面位置不同而不同肝脏分左叶、右叶和尾叶。左叶以肝圆韧带（纵裂）分为左内和左外叶，右叶以肝右静脉分为右前和右后叶肝实质密度均匀，45HU70HU ，较脾脏高,第一肝门,第二肝门,平扫和动脉期、门脉期双期扫描,动脉早期,动脉晚期,双动脉期和门脉期扫描,一过性灌注异常,肿瘤及肿瘤样病变,恶性：HCC、胆管细胞癌、转移性肝癌良性：血管瘤、腺瘤、血管平滑肌脂肪瘤肿瘤样病变：局灶性结节增生、炎性假瘤,原发性肝癌,大体病理分类,巨块型肝癌：肿块直径5cm，单个或密集结节融合而成的巨块以及2个以上的巨块结节型肝癌：肿块直径5cm，单个或多个分布弥漫型肝癌：结节很小，弥漫分布且较均匀,直接征象：平扫：边缘模糊的略低密度灶增强：“快进快出”式强化，包膜征间接征象：肝硬化、门脉高压、门脉主干癌栓肺转移,CT表现,平扫：多为等或低密度，高密度少见常伴有坏死、出血、脂肪变，钙化少见可显示包膜小病灶检出率低,动脉期：有强化表现，均匀或不均匀AVF供血A少血供病灶无强化表现动脉期对小病灶的检出最有价值,A-V-F：动脉造影证实的A-V-F的出现率为31.2 %63.2 %肝动脉-门静脉瘘的比例为28%左右肝动脉-肝静脉瘘的比例为2.414%形成的机理：通过门脉周围癌结节和门脉内癌栓逆流到门脉内通过滋养门脉癌栓的供血动脉直接分流到门脉HCC直接侵蚀动脉和门脉，造成动静脉的分流,门脉期：低密度等密度高密度血供丰富，PV参与供血延迟时间的选择肝硬化背景包膜强化,血管受侵：血管不规则变细或中断PV主干或分支充盈缺损PV管壁有强化PV海绵样变,门静脉癌栓,门静脉癌栓,门静脉海绵样变性,双动脉期的价值,显示富血供肿瘤强化的机会增加更薄层的扫描提高了SHCC和MHCC的显示率动脉晚期的价值更大，双动脉期+门脉期进一步提高HCC的检出率和定性准确性,小肝癌的定义,中国肝癌病理协作组标准为：单个癌结节最大直径3cm多个癌结节数目不超过2个，其最大直径总和应3cm,小肝癌影像学检测的意义,早期诊断和早期治疗5年生存率复发率AFP(甲胎蛋白) 临床检测的有效手段影像学检查技术肿瘤的确诊和定位肝癌研究目标SHCC MHCC 癌前期病变,肝癌的肝内外扩散和转移,卫星灶肝内胆管扩张肝门LN压迫肿块直接侵犯或压迫胆管内癌栓淋巴结转移局部侵犯血行转移,特殊类型的HCC,混合型透明细胞型硬化型纤维板层样型血管扩张型外生型,外生型,术后随访,复发灶的表现和原发灶相同术后残腔和复发灶的鉴别：术后残腔：水样密度，边界清楚动脉期和门脉期均无强化术后复发：动脉期有强化表现,胆管细胞癌,CT表现,好发于左叶病灶边界不清动脉期轻度到中度强化门脉期和延迟期有强化肝内胆管扩张多见延迟强化区内见到扩张的胆管,M70Y体检发现，无不适,M41Y腹胀2月，右上腹痛1月,转移性肝癌,来源,恶性肿瘤最常转移的器官经门静脉、肝动脉及淋巴途径转移到肝脏直接蔓延侵入肝脏癌细胞脱落在腹腔引起种植转移，部分在肝表面着床形成接种结节,血供,血供丰富：肾癌、绒毛膜上皮癌、恶性细胞癌、平滑肌肉瘤、类癌、甲状腺癌、部分肠癌血供中等：结肠癌、乳腺癌、肾上腺癌、原细胞瘤、黑色素瘤血供稀少：胃癌、胰腺癌、食道癌及肺癌,平扫：病灶多而小，分布较均匀多为低密度边缘清楚或模糊钙化(黏液腺癌、类癌、平滑肌瘤等）,CT表现,增强：动脉期：明显强化，均匀或不均匀等密度不能发现不强化，仍为低密度门脉期：边缘强化，“牛眼征”，最具特征性囊样改变门脉癌栓少见其他脏器或淋巴结的转移,胰腺癌肝转移,胃癌肝转移,肝血管瘤,概述,最常见的良性肿瘤中年女性多见多为体检偶尔发现其重要性在于和恶性肿瘤鉴别,病理,多为单发，922为多发性90为海绵状血管瘤，切面呈蜂窝状大的病灶中央见疤痕组织，偶见钙化分厚壁和薄壁,CT表现,平扫：低密度，边界清楚伴有脂肪肝时可为等密度或高密度病灶较大者，可见到中央更低密度区（疤痕、血栓形成、出血）,增强：典型表现早期边缘强化，逐渐向中心扩展早期中心强化，逐渐向周围扩展延迟期基本充填充填时间不少于3分钟不典型表现早期均匀强化，但持续时间长早期均匀强化，门脉期和延迟期为等密度早期无强化，晚期周边强化，510充填病灶始终无强化（纤维性血管瘤）,肝腺瘤,概述,少见的良性肿瘤起源于肝细胞和口服避孕药有关有完整的包膜病灶内无中央疤痕和纤维隔，富有血管，常有出血灶,CT表现,动脉期明显强化，均匀或不均匀门脉期为等密度或略高密度延迟期为略低密度或等密度各期可显示包膜出血、囊变多见,血管平滑肌脂肪瘤,概述,好发于肝右叶，单发女性多见一般无包膜厚壁血管、平滑肌细胞和成熟的脂肪细胞组成，各种成分比例各不相同分为混合型、脂肪瘤型、肌瘤型和血管瘤型（血管瘤型、血窦扩张型）,CT表现,平扫：脂肪密度动脉期：实质部分不均匀强化显示病灶中心血管影门脉期：延迟强化，边界不清,F，50Y体检超声发现左肝占位，无不适,局灶性结节性增生（ FOCAL NODULAR HYPERPLAGIA，FNH）,病理,可发生于任何年龄，男女比例1:4 病灶单发，大小不一无肝硬化病史由正常的肝细胞和Kupffer氏细胞组成常有中央星状纤维疤痕及放射状分隔无包膜，极少部分病例具有包膜富血供,CT表现,平扫：低密度或等密度，疤痕区呈更低密度动脉期：显著强化，疤痕区早期无强化，显示供血血管门脉期：呈持续高密度强化，或呈等低密度延迟期：等或低密度，疤痕区强化 为显著特征,炎性假瘤 ( INFLAMMATORY PEUDOTUMOR OF LIVER，IPL ),病理,各种致炎因子引起的肝脏局部组织炎性细胞浸润和纤维组织增生为病理特征的肿瘤样病变分型：,CT表现,病灶形态多样性，相邻小病灶可融合平扫：等密度或低密度，边界不清增强：动脉期无强化门脉期或延迟期病灶边缘强化、分隔强化、中心或壁结节强化，病灶边界显示清晰，似有缩小,肝囊肿,CT表现,圆形边缘清楚锐利平扫为低密度，CT值与水相似，合并感染、出血时，密度可增高增强扫描，病变无强化,多囊肝多囊肾,Caroli病,临床：常染色体、隐性、男性、青少年、罕见、临床无特征分类：单纯胆管扩张类伴有肝硬化和门脉高压类CT：周边胆管扩张（囊状、分支状） 小结石、肝硬化,F，52Y,肝脏炎性病变,肝脏炎性病变,肝脓肿肝结核肝孤立性坏死结节慢性活动性肝炎,肝脓肿,CT表现,圆形、类圆形，单发或多发平扫：低密度灶，边缘较清晰，增强：脓肿壁可表现为单环、双环及三环，脓腔不强化可有轻微胸膜反应，右下肺反应性炎症和盘状不张,孤立性坏死结节（SOLITARY NECROTIC NODULE，SNN）,病理：凝固性坏死纤维包膜CT：圆形、卵圆形平扫低密度增强早期不强化，晚期可轻度边缘强化,M，50Y外院体检B超发现右肝占位,肝硬化,CT表现,肝脏体积变化：早期增大、晚期缩小肝叶比例失调，左叶相对增大肝裂增宽，肝表面小波浪状肝脏质地不均，肝硬化结节形成脾脏增大、门脉高压肝癌形成,肝硬化结节( regenerative nodule ),病理：脂肪沉积含铁血黄素沉积CT：平扫呈等或低密度，增强均一强化MRI：T1WI高信号，T2WI低信号,M，31Y慢乙肝，肝硬化,血吸虫性肝硬化,病理与CT表现,病理：肝包膜纤维化 、虫卵在门静脉小支内形成虫卵结节及纤维化 CT平扫：肝包膜及垂直于肝包膜的肝实质内间隔条纹状钙化，使肝成为地图状（地图征）CT增强：肝包膜及肝实质内间隔强化或肝内无定形强化,F，36Y血吸虫性肝硬化,布-加氏综合征Budd-chiaris Syndrome肝静脉出口阻塞综合征,病理与CT表现,M66Y腹水待查,脂肪肝,CT表现,全肝或部分肝密度降低，低于脾脏及肝内血管无占位效应正常血管分布,肝外伤,CT表现,肝内血肿：新鲜出血密度与肝组织无差别或稍高，需增强检查1-2天后为高密度最后密度降至低于肝，形似肝囊肿包膜下血肿：肝缘低密度影，与腹内积血不易鉴别 肝内假性动脉瘤：发生于钝伤、手术或肝穿刺活检后,介入放射学在肝脏病变中的应用,肝脏介入适