从2015ADA指南看糖尿病患者心血管风险的综合管理

从2015ADA指南看糖尿病患者心血管风险的综合管理,306医院,目 录,糖尿病患者心血管疾病防治的重要意义新指南强调糖尿病患者心血管风险的综合管理关注糖尿病合并高血压患者的抗血小板治疗,我国糖尿病患病人群基数大心血管疾病危害严重,心血管疾病是糖尿病患者的首要死亡原因，报道显示糖尿病患者近80%的死亡归因于心血管疾病,Diabetes Care 1999,22(Suppl.2):B89-B96,糖尿病死亡原因,心血管疾病,其他,最新流调研究显示我国目前糖尿病患者发病人数高达1.14亿,JAMA. 2013;310(9):948-958.,糖尿病患者高达75%的CVD发生归因于高血压,Furthermore, up to 75%of CVD in diabetes may be attributable to hypertension,Hypertension. 2001;37:1053-1059,数据显示，糖尿病患者高达75%的心血管疾病是由高血压导致的，因此，因加强对糖尿病合并高血压患者心血管疾病的管理。,高血压导致,糖尿病患者CVD事件,临床常见糖尿病患者合并高血压,数据显示目前我国糖尿病发病率为11.6%，糖尿病患者高达1.14亿2013中国心血管病报告估算我国高血压患者已达2.7亿,JAMA. 2013;310(9):948-958,2013中国心血管病报告,63.8%的男性糖尿病患者合并高血压,62.1%的女性糖尿病患者合并高血压,高血压2.7亿,糖尿病1.14亿,每5例糖尿病患者中至少3例合并高血压,Singapore Med J.2008 Nov;49(11):868-73,糖尿病合并高血压患者心血管事件风险显著增加,与血压正常非糖尿病患者相比，糖尿病和高血压显著增加心血管风险：,高血压可使糖尿病患者心血管事件风险增加2倍,糖尿病患者,高血压患者,糖尿病合并高血压患者,J Hypertens.1993 Mar;11(3):319-25,CVD风险,2倍,CVD风险,CVD风险,2倍,4倍,目 录,糖尿病患者心血管疾病防治的重要意义新指南强调糖尿病患者心血管风险的综合管理关注糖尿病合并高血压患者的抗血小板治疗,多项指南均推荐糖尿病患者进行综合防治,2013 AACE 2型糖尿病综合管理流程图,2015ADA糖尿病指南,2013中国2型糖尿病防治指南,Steno-2研究显示：综合因素强化治疗显著降低糖尿病患者心血管事件发生率,N Engl J Med 2008;358:580-91,P0.001,随访年限 （年）,常规治疗组,综合因素强化治疗组,任意心血管事件累积发生率（%）,0,20,40,60,80,样本：研究共纳入160例2型糖尿病患者，随机分为常规治疗组及综合因素强化治疗组；综合因素强化治疗包括强化降糖、调脂治疗、降压治疗、应用肾素-血管紧张素系统抑制剂和阿司匹林主要终点：全因死亡,中国人群研究显示：对2型糖尿病患者进行强化多因素干预，可达到大血管疾病的一级预防作用,研究样本：共纳入150例病程小于1年，通过超声扫描3条大动脉不伴有临床动脉硬化性疾病或亚临床动脉硬化迹象的2型糖尿病患者，随机分为强化干预组和常规干预组。强化干预组治疗包括强化血糖、血压、血脂控制及阿司匹林100mg/d。研究结果：通过对病程短的2型糖尿病患者进行强化多因素干预，可以达到大血管疾病的一级预防研究提示：对糖尿病患者尽早给予强化多因素干预可使获益最大化,Diabetes Care 36:978984, 2013,2001年，美国糖尿病教育计划（NDEP）提出ABC策略：以糖尿病患者为中心，改善各个危险因素的ABC项目正式启动。,ABC综合防治的新理念,/media/ABCsFlyer.pdf,2013中国2型糖尿病指南：2型糖尿病患者ABC标准治疗筛查和临床决策路径,A 阿司匹林,B 血压,C 血脂,中华糖尿病杂志,2014,6(7):447-498,2015ADA糖尿病指南同样肯定多危险因素综合管理在心血管疾病防治的地位,2015ADA糖尿病指南强调综合控制多重危险因素是有效预防和延缓糖尿病患者心血管病的重要手段,Diabetes Care 2015;38(Suppl. 1):S49S57,2015ADA新指南仍强调心血管病综合防治：阿司匹林推荐不变，其他控制目标有所调整,*心血管疾病家族史、高血压、吸烟、血脂异常或蛋白尿+A代表A1c和Aspirin;B代表Blood pressure ；C代表Cholesterol，引自2013中国2型糖尿病防治指南,1. DiabetesCare.2014Jan;37 Suppl 1:S14-802. Diabetes Care 2015;38(Suppl. 1):S1S93,目 录,糖尿病患者心血管疾病防治的重要意义新指南强调糖尿病患者心血管风险的综合管理关注糖尿病合并高血压患者的抗血小板治疗,糖尿病患者的高凝血状态是发生大血管病变的重要原因,J Thromb Haemost 2004; 2: 128291,糖尿病可通过增强患者血小板活性，增加凝血风险：,高血压同样可导致血小板活性增强增加血栓风险,MPA:单核细胞-血小板聚集； PDNO：血小板衍生一氧化氮； RAS：肾素 - 血管紧张素系统； SNS：交感神经系统,Am J Hypertens 2010; 23:229-236,阿司匹林是预防心血管事件的重要防线预防血栓形成,血栓素A2途径,阿司匹林,环氧化酶（COX）抑制剂,血小板,抑制,血栓素A2受体,血栓素A2,无血栓即无事件发生！,Diabetes Care 26:21812188, 2003,Lancet 1998; 351:175562.,心肌梗死风险,主要心血管事件风险,36%,15%,HOT研究证实阿司匹林显著降低伴糖尿病的高血压患者心血管事件风险,p=0.03,p=0.002,主要心血管事件：致死性和非致死性心肌梗死，致死性和非致死性卒中，以及其他原因的心血管死亡,N= 18790，50-80岁高血压患者。在降压治疗的基础上，阿司匹林75mg/d，目标DBP分别为90mmHg, 85mmHg, 80mmHg，随访3.8年。结果显示伴糖尿病的高血压患者获益与HOT整体人群获益一致,2013中国2型糖尿病防治指南,国内外糖尿病指南一致推荐10年CVD风险10%的高危患者使用阿司匹林进行一级预防,Diabetes Care 2015 ;38( Suppl.1) :S49S57,男性50岁或女性60岁糖尿病合并高血压患者属于高危人群，使用阿司匹林更多获益,高危应使用阿司匹林,高血压,男性50岁或女性60岁糖尿病,Circulation 1998;97;1837-1847,以男性为例，按照Framingham心血管危险评估计算，年龄大于50岁以上至少积3分；血压如高于140/90mmHg则至少积2分；糖尿病积2分；总计至少7分，换算为10年心血管风险10%。,2015ADA指南推荐糖尿病高危人群（10年CVD风险10%）应使用阿司匹林,Diabetes Care 2015;38(Suppl. 1):S1S93,小 结,综合防治仍是新指南推荐的糖尿病患者心血管病预防最佳策略抗血小板治疗在糖尿病患者心血管病预防中具有重要作用男性50岁或女性60岁糖尿病合并高血压患者属心血管高危人群，使用阿司匹林更多获益,阿司匹林肠溶片简短处方信息,【药品名称】通用名：阿司匹林肠溶片 英文名称： Aspirin Enteric-coated Tablets【成份】本品主要成份为阿司匹林【适应症】 降低急性心肌梗死疑似患者发病风险，预防心肌梗死复发，中风的二级预防，降低短暂性脑缺血发作（TIA）及其继发脑卒中的风险，降低稳定性和不稳定性心绞痛患者的发病风险，动脉外科手术或介入手术后，如经皮冠脉腔内成形术（PTCA），冠状动脉旁路术（CABG），颈动脉内膜剥离术，动静脉分流术，预防大手术后深静脉血栓和肺栓塞，降低心血管危险因素者（冠心病家族史、糖尿病、血脂异常、高血压、肥胖、抽烟史、年龄大于50岁者）心肌梗死发作的风险。【用法用量】口服，饭前用适量水送服。降低急性心肌梗死疑似患者的发病风险：建议首次剂量300mg，嚼碎后服用，以后每天100-200mg。预防心肌梗死复发、中风的二级预防、降低TIA及其继发脑卒中的风险、降低稳定性和不稳定性心绞痛患者的发病风险、动脉外科或介入手术后，如经皮冠脉腔内成形术（PTCA），冠状动脉旁路术（CABG），颈动脉内膜剥离术，动静脉分流术：每天100-300mg；降低大手术后深静脉血栓和肺栓塞：每天100-200mg；降低心血管危险因素者（冠心病家族史、糖尿病、血脂异常、高血压、肥胖、抽烟史、年龄大于50岁者）心肌梗死发作的风险：每天100mg。【不良反应】不良反应主要见于上下胃肠道不适，可能增加出血风险，过敏反应等。详见说明书。【禁忌】对阿司匹林或其它水杨酸盐，或药品的任何其它成份过敏；水杨酸盐或含水杨酸物质、非甾体抗炎药导致哮喘的历史；急性胃肠道溃疡；出血体质；严重的肾、肝、心功能衰竭；与氨甲蝶呤合用；妊娠的最后三个月。【注意事项】下列情况时使用阿司匹林应谨慎：对止痛药/抗炎药/抗风湿药过敏，或存在其它过敏反应；胃十二指肠溃疡史；与抗凝药合用；对于肾功能或心血管循环受损的患者，乙酰水杨酸可能进一步增加肾脏受损和急性肾衰竭的风险；严重葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症患者；肝功能损害；合用阿司匹林和布洛芬应咨询医生；阿司匹林可能导致支气管痉挛并引起哮喘发作或其它过敏反应；由于阿司匹林对血小板聚集的抑制作用可持续数天，可能导致手术中或手术后增加出血；低剂量阿司匹林减少尿酸清除，可诱发痛风。【药物分类】处方药【持证商】公司名称：Bayer S.p.A.公司地址：Viale Certosa, 130, 20156 Milano, Italy【生