职工医保政策介绍2015

济南市职工医疗保险,济南市社会保险事业局,政策介绍,目录,第一部分 住院费用现金报销,1、 适用人群,2、相关政策备案,2、相关政策备案,长期备案流程,选择长驻地一家医疗机构，并提供居住证或户籍证明复印件,持参保人提供的材料及异地人员备案表,办理长期备案,参保人,管理单位,社保机构,2、相关政策备案,临时备案流程,住院后应将基本信息及时告知管理单位,在参保人住院之日起的5个工作日内,办理临时备案,参保人,管理单位,社保机构,2、相关政策备案,重要提示,因突发急症临时在异地就医或在非定点医疗机构发生的住院费用必须同时符合以下两个报销条件： 1、住院之日起的5个工作日内书面告知社保经办机构 2、确实属于突发急症,2、相关政策转院治疗,2、相关政策转院治疗(本市转出),本市转外就医的条件,本市定点医疗机构不能诊疗的危重疑难病症 经本市三级甲等定点医疗机构或市级以上专科定点医疗机构检查、专家会诊仍未确诊的 接诊医疗机构的诊疗水平高于本市诊疗水平。,2、相关政策转外就医（本市转出）,本市转外就医办理流程,由三级甲等或市级以上定点专科医疗机构组织专家会诊并提出转诊建议,提出申请，并填写参保人转诊转院备案表,审核并签批,诊疗科室,参保人,医疗机构,2、相关政策转外就医（本市转出）,在参保人住院之日起的5个工作日内,参保人,1、急救车费用；2、急诊死亡；3、与生育交叉的医疗费用；4、与工伤交叉的医疗费用：,2、相关政策其他,个人负担 = 不予报销费用 + 起付标准 + 统筹内个人负担,2、相关政策报销比例,不在报销范围内的费用，需由参保人全额或部分自负,报销范围内先由个人负担的住院医疗费用额度,报销范围内个人按比例负担的部分,2、相关政策报销比例,2、相关政策报销比例,基本信息,医疗费用分项支出,统筹基金支付比例,退休,0.78,3、示例临时外出,例1、参保人张某，退休职工，在北京休假期间因急性阑尾炎于2014年7月8日在解放军301医院住院，2014年7月15日出院，住院费用共计8000元。该次住院为张某本医疗年度内的第一次住院。,3、示例临时外出,440000,3、示例长期驻外人员转院,例2、参保人李某，退休职工，已办理长期备案，备案医院为潍坊市人民医院。2014年8月10日，因患恶性肿瘤潍坊市人民医院开具转诊单建议转往山东省立医院住院。住院总费用为6000元。该次住院为李某本医疗年度内的第一次住院。,3、示例长期驻外人员转院,6000,4、报销材料,住院发票原件汇总明细清单住院病历首页、医嘱单复印件 如有血费,需提供化验单复印件,基本材料,4、报销材料,本市医疗机构转出：提供经医疗机构签批的济南市城镇职工医疗保险参保人转诊转院备案表 异地转出就医：转出医疗机构开具的转诊单 临时外出、长期驻外非定点急症报销：提供济南市城镇职工医疗保险参保人特殊情况住院登记表、出入院记录复印件,补充材料,4、报销材料,4、报销材料,急救车费用120急救发票原件费用明细住院费用结算单复印件急诊死亡门诊发票原件费用明细或处方门诊病历复印件死亡证明复印件,5、报销流程,住院就医,参保人,审核费用拨付款项,社保机构,款项注入,接收审核相关材料,管理单位,经办银行,6、款项领取,1、报销款项注入社保卡金融账户区2、注入社保卡金融账户区的款项可在社保卡所属银行任一营业网点领取,第二部分 省内异地就医联网结算,1、政策解读,2、适用人群,3、相关政策三大特点,3、相关政策报销比例,3、相关政策电话备案,需要住院,提供信息电话备案,办理备案,姓名、身份证号码、医院名称、疾病名称、入院日期、转院治疗的还需提供转诊单的传真件,参保人,参保人、管理单位或亲属,社保机构,1、全省17地市均有联网医疗机构2、截止目前全省联网医疗机构有138家3、济南市社会保险事业局网址/,4、联网医疗机构,4、联网医疗机构,联网医院,身份证、医保卡,住院,交付押金,办理住院,住院过程终结,承担个人自负部分,携带结算单、发票出院,就医治疗,5、就医流程,结算费用,第三部分心脏、肝、肺移植救助,1、申请条件（1）参加城镇职工医疗保险；（2）进行心脏、肝、肺移植手术； （3）移植手术住院期间正常享受医保待遇（其中在职职工需在移植手术之前连续正常缴费36个月以上）； （4）已在所住医院全额现金结算住院费用。,第三部分心脏、肝、肺移植救助,2、申请材料 （1）济南市城镇职工医疗保险心脏、肝、肺移植救助审批表 （2）住院发票原件及复印件； （3）住院病历复印件； （4）汇总费用明细清单；,第三部分心脏、肝、肺移植救助,第三部分心脏、肝、肺移植救助,第三部分心脏、肝、肺移植救助,3、提交申请 符合条件的参保人将申请材料交管理单位，由管理单位向济南市社保局职工医保处提交申请。4、救助标准 救助标准为每人每次移植50000元。,第三部分心脏、肝、肺移植救助,5、相关责任（1）管理单位应认真核实参保人的参保情况、缴费情况和移植手术真实性，不得为不符合条件的参保人办理申请。（2）参保人不符合大病救助金申请条件的，不予救助；已