急性胰腺炎

case report,Jiangshan Wang2014-9-4,病例特点,卢,男性，88岁病历号：1803802主诉：突发胸闷、胸痛、恶心3小时2014年8月24日 13：22分 就诊,现病史：3小时前无明显诱因突发胸闷、感胸骨后及剑突下持续钝痛，无肩背部放射痛，改变体位后疼痛无缓解。伴恶心，曾呕吐胃内容物一次。既往史：高血压病史8年，血压最高190/110mmHg，平日控制可。有窦性心动过缓及下肢静脉血栓病史，具体不详生命体征： P 61次/min，BP 198/70mmHg,SPO2 96%,如何考虑？下一步检查？,心电图检查发现III导联及AVF导联ST段抬高0.1-0.2mV心肌酶（-）,WBC：10.78*109/L，NEUT% 78.6，AMY 327U/L，LIP 3650U/L腹部BUS：胆囊结石，胆总管宽约1.3cm，肝内三级胆管可见，腹腔未见明显积液腹盆CT+胰腺薄扫,诊断-急性胰腺炎,与疾病相一致的腹痛血清淀粉酶和/或脂肪酶升高3倍上限典型的影像学特征？,治疗：禁食水，抑酸，补液，胃肠减压，抑制胰酶分泌，头孢他啶+甲硝唑,心脏超声（8-27）：节段性室壁运动异常，左室下壁基部无运动,2013ACG急性胰腺炎治疗指南,2006 ACG: practice guidelines in acute pancreatitis2013 ACG: Management of Acute pancreatitis中华医学会消化病学分会：中国急性胰腺炎诊疗指南（2013，上海） ACG American College of Gastroenterology,AP诊断,以下3条符合2条：与疾病相一致的腹痛血清淀粉酶和/或脂肪酶升高3倍上限典型的影像学特征胰腺增强CT和/或MRI应用于诊断不清或入院48-72h后临床未改善的患者,初始评估及危险分层,ACG 2006(93-Atlanta)MAP无器官功能衰竭无局部并发症SAP局部并发症 和/或器官功能衰竭,ACG 2013MAP无器官功能衰竭无局部并发症MSAP局部并发症 和/或一过性器官功能衰竭（48h）,GIB500ml/dSBP90mmHgPaO2 60%Cr2mg/dl,持续性器官功能衰竭由改良Marshall评分确定：,2分提示器官功能衰竭,严重程度预测,各种评分系统价值有限缺乏实用或准确的试验室指标CT及MRI早期也无法判断AP的严重程度评估早期液体丢失、低血容量性休克及器官功能障碍的症状是重要的与其依赖评分系统，医生应更关注使疾病严重化的内在危险因素(下表),与初始风险评估严重度相关的临床指标,试验室检查BUN7.14或BUN升高HCT44%或HCT升高Cr升高影像学检查胸腔积液肺浸润多处或广泛的胰腺外液体积聚,病人的特征年龄55BMI30kg/m2精神状态改变合并症SIRSP90次/分R20次/分或PaCO232mmHgT38或12000/uL或10%,最初一周内，死因多是由于器官功能的持续性、进展性进展导致。SIRS 在起始24h内熬制对于AP进展为器官衰竭或死亡率有高敏感性，但低特异性,初始治疗,ACG 2006支持治疗的关键是防止低氧血症和保证充分补液ACG 2013（推荐）早期强化静脉水化(250-500ml/h等渗晶体液)，除非合并心血管或肾脏疾病，最初的12-24h内获益最大（Ab）首选乳酸林格液（Bb）最初6h及24-48h内，应对所需液体量反复评估，补液的目标是降低病人血清BUN水平（Ac）,ERCP的作用（推荐）,AP合并急性胆管炎者应在入院24h内行ERCP(Ab)多数无进行性胆管梗阻的胆源性胰腺炎者无需行ERCP(Ac)无胆管炎或黄疸表现，高度怀疑胆总管结石的病人，应选择MRCP或EUS检查(Bc)放置胰管内支架和术后直肠给药（NSAIDs）可降低ERCP术后严重胰腺炎高危病人的发病风险(Bb) 100mg双氯芬酸置肛 2013 上海对于胆源性AP患者，如果符合重症指标，和（或）有胆管炎、黄疸、胆总管扩张，或最初判断为MAP但在治疗中病情恶化者，应行鼻胆管引流或EST,抑制胰腺外分泌和胰酶抑制剂,2006ACG：对次全或全胰腺坏死的患者，PPI可减少十二指肠溃疡的发生2013ACG：无特殊建议2013 上海：生长抑素及其类似物可以通过直接抑制胰腺外分泌而发挥作用H2拮抗剂或PPI可通过抑制胃酸分泌而间接抑制胰腺分泌，还可预防应激性溃疡的发生蛋白酶抑制剂（乌司他丁、加贝酯）能广泛抑制AP发展有关酶类的释放和活性，主张早期足量应用,营养支持,抗生素的应用,胰腺外感染（胆管炎、导管相关感染、菌血症、肺炎等）（Aa）不推荐预防性应用抗生素（Ab）入院7-10天病情无改善或病情恶化的患者若伴有胰腺或胰外坏死，应考虑存在感染性坏死灶，可行CT-FNA指导抗生素应用或经验使用抗生素治疗（Ac）或者经验性应用感染性坏死者抗生素推荐应用碳青霉烯类、喹诺酮类、甲硝唑（Bc）2013 上海非胆源性AP不推荐预防使用抗生素胆源性AP或伴有感染的MSAP和SAP应常规使用抗生素无法用细菌感染解释的发热，考虑到真菌感染可能时可经验性用抗真菌药,手术治疗,胆源性AP：存在胆囊结石的MAP患者出院前应行胆囊切除术以防止AP复发（Ab）坏死性胆源性AP患者应待炎症消退，液体积聚吸收或稳定后行胆囊切除（Ab）无菌性坏死/假性囊肿：无症状（胃出口梗阻、胆管