王秋萍2016521济南儿童鼻病

,王秋萍南京军区耳鼻咽喉头颈外科中心,儿童上-下气道炎症性疾病,对“ 同一气道 同一疾病”的再思考,2008/2010 ARIA变应性鼻炎以及对哮喘的影响Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma，,2014日本/2015美国AR指南,AR定义特应性个体接触致敏原后由IgE介导的介质(主要是组胺)释放,并有多种免疫活性细胞和细胞因子参与的鼻黏膜慢性炎症反应性疾病。,南京总院耳鼻咽喉头颈外科中心咽喉气道反流性疾病诊治中心,对“ 同一气道 同一疾病”的再思考,2008GINAAS定义 ：哮喘由多种细胞包括气道的炎性细胞和结构 细胞（如嗜酸粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒 细胞、平滑肌细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分 (cellular elements)参与的气道慢性炎症性疾病,2012GINA大量证据显示哮喘具有异质性,2014GINAAS定义：是一种异质性疾病，通常以慢性气道炎症为 特征（伴不同基础疾病过程，存不同 “哮喘表型” ）,2015GINAAS定义：是多因素疾病，常以慢性气道炎症为特 征；包含随时间不断变化和加剧的呼吸道症状如喘息、 气短、胸闷和咳嗽，同时具有可变性呼气气流受限,南京总院耳鼻咽喉头颈外科中心咽喉气道反流性疾病诊治中心,对“ 同一气道 同一疾病”的再思考,AR定义特应性个体接触致敏原后由IgE介导的介质(主要是组胺)释放,并有多种免疫活性细胞和细胞因子参与的鼻黏膜慢性炎症反应性疾病。(I型变态反应),AS定义哮喘是种多因素疾病，常以慢性气道炎症为特征；包含随时间不断变化和加剧的呼吸道症状如喘息、气短、胸闷和咳嗽，同时具有可变性呼气气流受限,AR单因素,AS多因素,探讨共性问题,MDT+精准治疗,同一气道同一疾病,鼻炎(AR+NAR)多因素,巨大贡献,精准医疗（Precision Medicine）是以个体化医疗为基础，将个人基因、环境与生活习惯差异考虑在内的疾病预防与处置的方法,南京总院耳鼻咽喉头颈外科中心咽喉气道反流性疾病诊治中心,儿童上下气道炎症重叠性疾病,66%-100%（本研究/欧洲）,与哮喘重叠鼻部炎症的患病率,成年哮喘患者中10% - 20%，伴息肉可达30% 40%,纤毛不动综合征,儿科最常见的耳鼻喉疾病,30%伴哮喘,哮喘的患病率40%,Shazo RD，Swain RE. Diagnosticcriteriafor Allergic fungal sinusitis.J Allergy ClinImmunol，1995，,约占总人口的5%，40% 有哮喘病史,Manning SC et al.Evidence of IgE-mediated hypersensitivity in allergic fungal sinusitis. Laryngoscope，1993，103：717-721,75-80哮喘伴鼻窦炎,中华哮喘杂志年月第卷第期,上下气道慢性炎症性疾病关系密切,NARES (EOS增高性NAR),EOS性慢性鼻-鼻窦炎（伴息肉）,变应性、非变应性鼻炎,变应性真菌性鼻-鼻窦炎,鼻息肉病,阿司匹林不耐受三联征,南京总院耳鼻咽喉头颈外科中心咽喉气道反流性疾病诊治中心,变应性鼻炎,南京总院耳鼻咽喉头颈外科中心咽喉气道反流性疾病诊治中心,过敏原进入鼻腔引起了鼻粘膜，由IgE诱导的EOS为主的 变应性炎症,什么是变应性鼻炎？,螨虫90% 钟南山 2009,中国主要的过敏原是什么？,南京总院耳鼻咽喉头颈外科中心咽喉气道反流性疾病诊治中心,首先是基因的因素 父母一方有变应性疾病，孩子过敏的风险约2040 父母双方同时有变应性疾病，孩子过敏的风险达5070其次是环境因素 反复接触致敏原（过敏原激发）再次是自身免疫系统不完善的因素 自身免疫系统发展不平衡 卫生学说,人为什么会得AR？,南京总院耳鼻咽喉头颈外科中心咽喉气道反流性疾病诊治中心,疑点一： 卫生环境、经济条件 改善变应性鼻炎和哮喘发病逐年增加,疑点二： 孩子来自大家庭、早期入托、曾感染结核和麻疹发病率低,随母体,出生后,为什么越干净AR发病率越高？,请让孩子接触各种环境!,卫生学说,南京总院耳鼻咽喉头颈外科中心咽喉气道反流性疾病诊治中心,ARIA2008变应性鼻炎诊断依据典型的过敏症状病史 （鼻漏、喷嚏、鼻塞、鼻痒） （四天/四周 间歇/持续 轻/中-重）与其一致的诊断性检测结果,变应性 鼻炎？,非变应性鼻炎？,实验室检查（ARIA）,过敏原皮肤试验 阳性（阳性率大约80-85%）,过敏原皮肤试验 阴性,AR的确定诊断,喷嚏 鼻痒水涕 鼻塞,粘膜苍白 粘膜水肿,鼻痒眼痒,喷嚏,流涕流泪,鼻塞,南京总院耳鼻咽喉头颈外科中心咽喉气道反流性疾病诊治中心,AGAR2015指南的看法,鼻炎哮喘间的关系,鼻炎、哮喘发病率,为什么AR应引起高度重视？,鼻炎不控制哮喘难控制！,南京总院耳鼻咽喉头颈外科中心咽喉气道反流性疾病诊治中心,儿童单纯AR对下气道的影响,南京总院耳鼻咽喉头颈外科中心咽喉气道反流性疾病诊治中心,血Eos(%),血总IgE(KU/L),结果：儿童AR组外周血EOS比例和总 IgE 均高于对照组,呼吸疾病国家重点实验室 广州呼吸疾病研究所南京军区耳鼻咽喉头颈外科中心,儿童-单纯鼻炎下气道受何影响?,诱导痰Eos(%),eNO(ppb),结果：儿童AR诱导痰EOS比例和eNO均高于对照组,呼吸疾病国家重点实验室 广州呼吸疾病研究所南京军区耳鼻咽喉头颈外科中心,儿童-单纯鼻炎下气道受何影响?,呼吸疾病国家重点实验室 广州呼吸疾病研究所南京军区耳鼻咽喉头颈外科中心,成人单纯支气管哮喘鼻部检测异常的发生率,单纯哮喘199例,结果：单纯支气管哮喘患者鼻部异常的发生率约 89%,注：上述一项异常视为异常,控制鼻部炎症下气道炎症可改善吗？,1,2,实验组布地奈德鼻喷64 g, 1 puff bid,对照组安慰剂1puff bid,1,2,成人（AR）,儿童(AR),实验组布地奈德鼻喷+鼻腔生理盐水冲洗,对照组安慰剂+鼻腔生理盐水冲洗,随机、双盲、平行、安慰剂对照临床试验,控制鼻部炎症下气道可获改善？,儿童入组标准：1、既往无哮喘病史并符合以下条件之一1）诱导痰细胞学分类EOS比例2.5% 2） eNO20 ppb,实验组29例对照组27例,实验组30例对照组25例,呼吸疾病国家重点实验室 广州呼吸疾病研究所南京军区耳鼻咽喉头颈外科中心,结果：12周INCS鼻部治疗 可以 改善eNO的水平,儿童控制鼻部炎症下气道可获改善？,呼吸疾病国家重点实验室 广州呼吸疾病研究所南京军区耳鼻咽喉头颈外科中心,结果：4 周INCS治疗可显著降低 诱导痰中EOS阳性率,儿童控制鼻部炎症下气道可获改善？,呼吸疾病国家重点实验室 广州呼吸疾病研究所南京军区耳鼻咽喉头颈外科中心,AR治疗的目标是什么？,AR的疗效评估标准：由“治愈”修订为“控制”,控制的标准是什么？,控制的标准用药2-4周后TNS的VAS评分5并且能持续好转,呼吸疾病国家重点实验室 广州呼吸疾病研究所南京军区耳鼻咽喉头颈外科中心,AR治疗方案的个体化,单纯持续性中-重度变应性鼻炎（螨+）,基本治疗方案冲洗鼻腔内舒拿 1喷 1-2次/日 （症状控制后每三个月递减）开瑞坦10mg(6天),鼻痒、喷嚏严重 开瑞坦延至20天或至症状完全消失,鼻塞严重 减充血剂舌下好于不做,特异性免疫治疗选择的时机？,疗效不佳 不能减量,慢性咳嗽、哮喘等,父、母（50%）、父+母（80%）,鼻部炎症：EOS(鼻涂片、灌洗) 气道炎症：FENO、 诱导痰EOS免疫系统：血IgE 、血EOS,嗜酸细胞低是信号之一（血+分泌物）,呼吸疾病国家重点实验室 广州呼吸疾病研究所南京军区耳鼻咽喉头颈外科中心,【1】Dweik RA, Boggs PB, Erzurum SCet al. An official ATS clinical practice guideline: interpretation of exhaled nitric oxide levels (FENO) for clinical applications. American journal of respiratory and critical care medicine 2011; 184:602-615. 【2】Quirce S, Lemiere C, de Blay F, et al. Noninvasive methods for assessment of airway inflammation in occupational settings. Allergy. 2010. 65(4): 445-58. 【3】Crapo RO, Casaburi R, Coates AL, et al. Guidelines for methacholine and exercise challenge testing-1999. This official statement of the American Thoracic Society was adopted by the ATS Board of Directors. Am J Respir Crit Care Med, 2000, 161(1): 309-329.,AR炎症程度、疗效、停药的参考指标,变应性鼻炎-哮喘综合征病（CARAS）,COMBINED ALLERGIC RHINITIS AND ASTHMA SYNDROME,CARAS,定义：同时发生的临床或亚临床的上呼吸道 和下呼吸道的I型变态反应,CARAS主要特征：兼具变应性鼻炎和哮喘症状。部分患者可能伴发其它变应性的疾病如:结膜炎、咽炎、湿疹、药物过敏等,病理学特征：包括上-下呼吸道的全气道以肥大细胞反应、嗜酸性粒细胞和T细胞浸润为主，伴巨噬细胞、上皮细胞参与调节的气道变应性炎症,南京总院耳鼻咽喉头颈外科中心咽喉气道反流性疾病诊治中心,CARAS联合评估,【1】Dweik RA, Boggs PB, Erzurum SCet al. An official ATS clinical practice guideline: interpretation of exhaled nitric oxide levels (eNO) for clinical applications. American journal of respiratory and critical care medicine 2011; 184:602-615. 【2】Quirce S, Lemiere C, de Blay F, et al. Noninvasive methods for assessment of airway inflammation in occupational settings. Allergy. 2010. 65(4): 445-58. 【3】Crapo RO, Casaburi R, Coates AL, et al. Guidelines for methacholine and exercise challenge testing-1999. This official statement of the American Thoracic Society was adopted by the ATS Board of Directors. Am J Respir Crit Care Med, 2000, 161(1): 309-329.,南京总院耳鼻咽喉头颈外科中心咽喉气道反流性疾病诊治中心,CARAS联合治疗方案及个体化,鼻炎基本治疗方案冲洗鼻腔1-2次/日（长期）鼻喷ICS1喷 1-2次/日（长时） 控制后每三个月递减口服抗组胺药 6-12天/睡前,哮喘基本治疗方案ICS+2受体拮抗（信必可） 2吸/次 2次/日X3个月,控制后(据检查)每三个月递减顺尔宁X3个月,顺尔宁 减充血剂7天,强的松30mg -7天（成人）,顺尔宁、止咳、令舒雾化,嗅觉减退,伴随病的治疗,咳嗽,鼻窦炎、渗出性中耳炎、腺样体肥大、咽喉返流、呼吸睡眠障碍、结膜炎、特应性皮炎、呼吸系统其它疾病,鼻塞严重,鼻痒喷嚏,开瑞坦延至症状完全消失,症状治疗,检查异常,肺功能,FENO,鼻EOS,气道EOS,激发试验,痰多,普米克令舒雾化,治疗持续的时间是关键,建议做脱敏治疗儿童应早做,个体化治疗方案,南京总院耳鼻咽喉头颈外科中心咽喉气道反流性疾病诊治中心,如何提高AR患者治疗的依从性？,患者因素,南京总院耳鼻咽喉头颈外科中心咽喉气道反流性疾病诊治中心,患者教育是重中之重,制定,执行,治疗方案,南京总院耳鼻咽喉头颈外科中心咽喉气道反流性疾病诊治中心,答疑内容,AR的本质及影响？,AR为什么要长期甚至终生治疗？,抗炎治疗？脱敏治疗？,鼻用激素长期用的副作用？,如何理解没症状了病没好？,减少致敏原接触的方法？,如何不忘记治疗？,AR能治愈吗？,如何提高治疗的依从性？,南京总院耳鼻咽喉头颈外科中心咽喉气道反流性疾病诊治中心,组胺 P物质 激肽 白三烯,跨内皮迁移,Th0,APC,嗜酸性粒细胞,单核细胞,巨噬细胞,神经C,血管内皮C,炎症介质,粘附因子,myofibroblast,答：AR能治愈吗？为什么长期甚至终生治疗,上皮细胞,中性粒细胞,平滑肌C,成纤维C,嗜碱性粒,肥大细胞,B,骨髓,诱导,趋化因子,细胞因子,Th1,Th2,LI-4,NO,激活,转录因子,嗜酸性粒细胞,调节Th2细胞分化,病因持续存在,炎症持续状态,治疗长期甚至终生,南京总院耳鼻咽喉头颈外科中心咽喉气道反流性疾病诊治中心,答：鼻用糖皮质激素有全身副作用吗？,Roberts G, et al. Allergy. 2013;68(9):1102-1116.,AR治疗鼻用激素(推荐等级A)不影响儿童生长速率鼻中隔穿孔和鼻出血，目前尚无这方面的系统文献不影响老年人白内障，股骨头,2014 日本变应性鼻炎指南,2015 AAO-HNS 临床实践指南,2002、2008、2012 ARIA指南,南京总院耳鼻咽喉头颈外科中心咽喉气道反流性疾病诊治中心,患者因素,炎症持续状态,最低的维持量,40%,60%,冰山理论,答：为什么无症状了但病没好？,南京总院耳鼻咽喉头颈外科中心咽喉气道反流性疾病诊治中心,患者因素,如何不忘用药？将药放在牙缸,答：如何正确用药？左手喷右鼻、右手喷左鼻,答：如何正确洗鼻子？温生理盐水、放松、勿用力,南京总院耳鼻咽喉头颈外科中心咽喉气道反流性疾病诊治中心,腺样体肥大,南京总院耳鼻咽喉头颈外科中心咽喉气道反流性疾病诊治中心,腺样体及比邻关系,鼓膜,耳咽管,扁桃体,腺样体,鼻腔、鼻窦,相关病,变应性鼻炎,非变应性鼻炎,慢性鼻窦炎,共存病,腺样体肥大的共存病、相关病,腺样体,渗出性中耳炎,UACS,OSAHS,言语不清、发育不良、学习障碍,哮喘、慢性咳嗽、反复气道感染,（多窦、全窦）,扁桃体炎、腺样体面容、咽喉反流,南京总院耳鼻咽喉头颈外科中心咽喉气道反流性疾病诊治中心,发生发展：胚胎4个月，6岁达到最大，14-15岁缩到成人,CT表现：冠状位、矢状位（超过2/3 为手术参考指征）,鼻内镜检查：鼻咽部阻塞,临床症状：鼻塞、鼾声、睡眠不宁、流鼻涕,腺样体肥大的诊断,诊断：鼻塞+腺样体肥大（鼻内镜 and/or CT）,南京总院耳鼻咽喉头颈外科中心咽喉气道反流性疾病诊治中心,腺样体肥大的病情评估,鼻塞：睡眠张口呼吸 打鼾、睡眠不宁注意力：多动、心不在焉PSG：异常程度 （血氧饱和度）气道炎症：难控,治疗效果评估,严重程度评估,鼻塞：睡眠张口呼吸、打鼾、睡眠不宁PSG：必要时,南京总院耳鼻咽喉头颈外科中心咽喉气道反流性疾病诊治中心,1、药物治疗方案是什么？2、手术治疗 手术时机？ 手术年龄？3、合并问题是否同时处理？（中耳、扁桃体、鼻窦）,腺样体肥大的治疗方案,南京总院耳鼻咽喉头颈外科中心咽喉气道反流性疾病诊治中心,药物治疗方案,3个月保守治疗,评估疗效PSG（必要时）,温生理盐水（生理海水）2/日,内舒拿 1喷 1-2次/晨 X3个月,抗生素 2周,顺尔宁 3个月,南京总院耳鼻咽喉头颈外科中心咽喉气道反流性疾病诊治中心,鼻用激素,抗生素,冲洗鼻腔,协同抗炎,睡眠张口呼吸、打鼾、睡眠不宁,研究目标：系统的回顾鼻用激素治疗儿童腺样体肥大对儿童鼻塞症状的改善资料来源MEDLINE（1951年至2008年）研究结果：7项研究共493例。（采用症状评分和光纤鼻咽镜检查测量） 其中6项研究表明鼻用激素（糠，倍氯米松，氟尼缩松） 显著改善鼻塞的症状和降低腺样体大小副作用评估：长期持续保持较低的维持治疗，治疗的安全性和耐受性良好结论：鼻用激素能显著改善腺样体肥大儿童鼻塞症状， 与腺样体减小有关,鼻激素治疗腺样体肥大引起的鼻塞：有效吗？,Otolaryngol Head Neck Surg. 2009 Feb;140(2) .,南京总院耳鼻咽喉头颈外科中心咽喉气道反流性疾病诊治中心,白三烯拮抗剂治疗腺样体肥大：有依据吗？,2004年Goldbart研究发现儿童腺样体组织中有白三烯受体表达认为：白三烯是影响儿童腺样体增生的重要因素建议：使用白三烯拮抗剂可以改善症状,Goldbart AD，et al.Differential expression of cysteinyl leukotriene receptors 1 and 2 in tonsilsofchildrenwithsleepapneaorrecurrentinfection.Chest2004;126: 1318.,南京总院耳鼻咽喉头颈外科中心咽喉气道反流性疾病诊治中心,白三烯拮抗剂治疗腺样体肥大：有效吗？,研究目标：了解白三烯拮抗剂治疗腺样体肥大的疗效研究方法：对24例与腺样体增值有关的OSAHS儿童， 为期16周单独服用白三烯拮抗剂治疗的研究研究结果：可以显著改善多道睡眠监测指标研究结论：单独或联合糖皮质激素可缩小腺样体体积,Goldbart AD，et al.Differential expression of cysteinyl leukotriene receptors 1 and 2 in tonsilsofchildrenwithsleepapneaorrecurrentinfection.Chest2004;126: 1318.,南京总院耳鼻咽喉头颈外科中心咽喉气道反流性疾病诊治中心,腺样体肥大手术治疗方案,手术时机：1、保守治疗失败2、阻塞严重程度评估PSG,手术年龄：我科最小1.8