卒中再发风险评估与预防

,我国脑卒中的流行现状,脑血管病为我国居民死亡原因的第1位，发病率高、致残率高、死亡率高、复发率高,发病率,死亡率,患病率,120180/10万人口,每年新发病例200万,每12秒有一人罹患卒中,80130/10万人口,每年死亡病例150万,每21秒有一人死于卒中,400700/10万人口,全国脑卒中患者600700万,6秒有一人因卒中而永久致残,卒中病情凶险，超3/4患者因残疾不能独立生活,75%患者出现肢体功能障碍,2/3出现认知功能障碍，其中半数为痴呆,近50%出现卒中后抑郁,近60%的患者处于高复发风险,Weimar C. Rother J. et al. J Neurol, 2007, 254 (11).1562-1568,Essen卒中风险评分,0 1 2 3 4 5 6 7 8 9,高危 58.3 %,低危41.7%,患者(%),4.6,16,21.2,23.5,16.3,10.3,0.6,1.9,5.7,0,20,30,SCALA研究（前瞻性观察队列），85家卒中单元，德国，852例，急性缺血性卒中/TIA，不予干预，平均随访17.5个月,3,国家对脑卒中的管理,2008年卫生部成立“脑卒中筛查与防治工程委员会办公室”进行专项管理，每年用于防治的经费约200亿元 。,世界卒中日：每年10月29日,卒中再发风险评估与预防,一、复发危险因素评估,心源性血栓脱落导致脑血管栓塞占缺血性卒中的1/4大动脉粥样硬化50%或50%伴血管斑块形成者卒中风险高2.0mm小动脉闭塞是腔隙性脑梗死的主要病因,1、卒中发病因素分析,上述疾病基础上，用力过猛、情绪激动、过度劳累、饮酒、气候变化等可诱发出血发生。,1、卒中发病因素分析,2、卒中风险评估 Essen评分,1. CAPRIE Steering Committee. A randomised, blinded, trial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischaemic events Lancet 1996;348:1329-1339,8,ESSEN评分的应用,极高危，卒中风险10,高危，卒中风险4,中危，卒中风险4,10,二、卒中预防分层用药治疗,三、脑卒中的危险因素管理,卒中主要危险因素,收缩压每增加10mmHg,舒张压每增加5mmHg,控制血压是降低卒中风险的有效措施,脑卒中发病相对危险,46%,49%,脑卒中发病相对危险,流行病学研究显示：血压与脑卒中发病风险呈对数线性关系,1、 血压管理,血压管理,血压管控目标普通高血压患者140/90mmHg糖尿病/肾脏病/冠心病/心衰患者130/80mmHg高血压伴脑卒中患者140/90mmHg老年高血压患者150/90mmHg,根据患者个体情况确定血压管理目标值,ALLHAT研究,MOSES研究,PROGRESS,研究提示血管紧张素转换酶抑制剂利尿剂可使TIA或卒中患者5年内卒中复发的风险下降43。,试验显示ACEI、利尿剂和钙离子通道拮抗剂在预防卒中发作的疗效方面存在差异，利尿剂更有优势。,研究发现：血管紧张素受体阻滞剂依普罗沙坦与尼群地平降压幅度相当，但总脑血管事件减少了25。,降压药物预防卒中再发的疗效研究,服药时间：长期服药,不能中断,服药剂量：从小剂量开始，逐渐加量，循序渐进，避免血压波动,药物作用：作用温和、缓慢、持久、副作用少,药物选择：服用方便，耐受性好，经济实惠,安全管理：改变体位时动作应缓慢，以免血压突然降低引起昏厥而发生意外。,用药管理：单药疗效不佳者采用联合用药，血压达标,降压药物用药护理,动脉粥样硬化是缺血性卒中的一个重要发病原因血胆固醇每增加1mmol/L，缺血性卒中风险增加25%。,动脉粥样硬化斑块,血栓形成,栓子脱落堵塞远端,原位血栓栓塞,2、血脂管理,血脂管理目标, 胆固醇水平升高的缺血性脑卒中和TIA患者，控制LDL-C2.59 mmol/L以下或下降幅度达到30%40%。 伴有多种危险因素的缺血性脑卒中和TIA患者，控制LDL-C40%。 大动脉粥样硬化性易损斑块或动脉源性栓塞患者，尽早启动强化他汀类药物治疗，控制LDL-C40%。,他汀能减少中风再发机会,SPARCL研究： 80mg/日显著降低卒中患者心脑血管事件风险,他汀类是目前有卒中预防证据的药物,SPARCL研究,SPARCL研究,Meta分析,2010年Meta分析：LDL-C每降低1mmol/L，缺血性卒中风险31%，总卒中风险26%。,SPARCL证实：阿托伐他汀80mg/日VS安慰剂卒中再发16%，冠脉事件35%。,SPARCL研究：阿托伐他汀VS安慰剂，不良神经功能预后和死亡率更低。,降脂药物预防卒中再发的疗效研究,需按医嘱服药,不可随意减量或停用,用药初期每月复查、病情平稳者36个月复查,定期复查肝功能及肌酶的变化以及肌肉痛的症状，症状严重者减量或停药；,睡前服药；,进食低脂饮食，增加膳食纤维的摄入。,用药护理,降脂药物用药护理,研究表明约9的卒中再发与糖尿病有关糖尿病与多发性腔隙性脑梗死呈强相关,血糖控制对微血管有保护作用，可以降低卒中的发病风险，应根据患者的具体情况采取个体化控制目标。,3、 血糖管理,血糖管理相关研究,卒中患者应关注HbAlc水平，避免血糖波动过大，低血糖和高血糖对卒中患者同样危险，降糖治疗应采用个体化原则，严密监测血糖。,血糖控制对2型糖尿病的血管病变有保护作用，不强调血糖完全达到正常水平或更低，血糖过低可能带来更大的危害。,血糖管理相关研究,根据糖尿病的不同类型、病程、血糖水平、有无合并症及患者的年龄、体型、对服药的依从性选药,药物的选择,运动疗法是手段：把握好“度”,饮食疗法是基础：讲究“个体化”,糖尿病教育是核心：提高患者依从性,血糖监测是保障：调整治疗方案的“晴雨表”,药物疗法是武器：控制血糖的关键,血糖管理的“五驾马车”,心源性脑血栓形成约占全部脑梗死的1/4心房纤颤者发生脑卒中危险比正常人增加5倍积极治疗原发病是控制卒中风险的重要措施,4、心脏病管理,栓塞风险评估-CHADS2评分,26,总分6分，得分越高发生栓塞的风险越高,CHADS2评分与卒中风险,27,根据评分及其风险程度选择治疗药物,28,推荐伴有房颤的缺血性卒中或TIA患者抗凝治疗（目标INR 2.5， 2.03.0）,推荐不能抗凝治疗的患者单用阿司匹林治疗。由于双联抗血小板治疗（氯吡格雷联合阿司匹林）出血风险与华法令相当，不推荐用于有华法令出血禁忌症的患者。,卒中高危风险的房颤患者（3个月内卒中或TIA史，CHADS2评分5或6分，机械瓣膜或风湿性心脏瓣膜病）如短时间内停用口服抗凝治疗，使用低分子肝素皮下注射替代是合理的。,AHA卒中预防关于房颤的推荐,美国的研究提示:65岁以上人群颈动脉狭窄50%的检出率男性为7%10%、女性为5%7%。其中狭窄60%74%的人群发生卒中为3.0% 狭窄75%94%的患者卒中发生率为3.7%狭窄95%99%者卒中发生率为7.9%,5、无症状颈动脉狭窄管理,颅内外大动脉狭窄50%的治疗方案, 内科治疗, 介入治疗,适应症,33, 外科治疗,颈动脉狭窄-颈动脉内膜剥脱术,颈动脉内膜剥脱术（CEA）切除增厚的颈动脉内膜粥样硬化斑块，已被证明是防治缺血性脑血管疾病的有效方法。,ACST研究,CREST研究,VA研究,VA研究结果显示：接受CEA 的患者脑卒中的风险为7.5，而口服阿司匹林的患者为25.6。,ACST试验结果提示：CEA可显著减少脑卒中的发生，治疗的30脑卒中和病死率为2.9。,围术期主要终点事件CEA组为4.5，CAS组为5.2，CEA组与CAS组比较无显著差异。术后随访4年期间同侧脑卒中发生率亦无显著差异，CEA 组与CAS 组分别为2.4和2.0，CAS疗效与CEA相当。,无症状颈动脉狭窄治疗相关研究,6、采取健康生活方式,01,02,03,04,少脂：少吃肥肉、动物内脏等高脂肪食物少食：少食多餐，控制总热量少盐：每日食盐摄入少于6克,合理膳食,适量运动,可选择慢跑、打太极、游泳等项目。运动要量力而行，贵在坚持建议每周三到五次，每次半小时到一小时,戒烟限酒,心理平衡,建议您从现在开始戒烟，降低心脑血管疾病风险最好不饮酒，如饮酒，尽量少量,树立健康的人生观，时刻保持愉悦心情无论遇到什么事情，都要心态平和，泰然处之,01,04,03,02,建立卒中患者追踪随访档案，定期随访；,病情稳定者，3个月门诊复查1次；,病情不稳定者，1个月门诊复查1次；,定期复查血压、血糖、血脂、心电图、肝肾功能、血液流变学、神经系统功能。,随访观察,四、随访与再发处理,2、掌握发病先兆症状,突然的一侧手、脚或面部麻木或伴有肢体无力，有的是一过性的；,突然发生的发音困难、谈话困难或不能理解别人讲话，有的是一过性的；,突然发生的一侧或双侧眼睛发黑、视物模糊或重影；,突然发生的眩晕，或伴有恶心呕吐，甚至伴有心慌出汗；,突然发生的失去平衡、走路跌倒，或伴有短暂的神志不清。,3、掌握发病常见症状,4、掌握发病急救知识,发现发病，就近就医,呼吸心跳停止，立即进行急救,呕吐者清除口鼻异物，