原发性肝癌的诊治

,原发性肝癌的诊治,李云峰,,内容提要,解剖、生理 病因 病理：形态学、组织学 病程及分期 临床表现 临床检查 诊断及鉴别诊断 治疗,,教学大纲,复习肝脏的解剖及生理。了解原发性肝癌的流行病学；熟悉 原发性肝癌的病因，预防。 掌握原发性肝癌的病理学，病程以及分期。掌握原发性肝癌的临床表现，诊断及鉴别诊断。熟悉原发性肝癌的治疗。,,重点： 原发性肝癌的分期、诊断、诊断标准难点: 原发性肝癌的诊断、治疗方案,,最常见恶性肿瘤之一,国际2000年统计： 全球肝癌56.4万发病，死亡54.9万 中国肝癌30.6万发病，死亡30万我国肝癌发病占全球54.2%我国肝癌死亡占全球54.6%,,解剖生理概要：,大小：形态：比邻：血供：,,肝脏外科实用解剖,肝脏的分叶和分段: 肝脏有三个主裂：正中裂，左叶间裂，右叶间裂 正中裂将肝脏分成左半肝和右半肝 左叶间裂将左半肝分为左外叶和左内叶 右叶间裂将右半肝分成右前叶和右后叶加上尾状叶，一共将肝脏分成五叶 以肝静脉和门静脉在肝内的解剖分布为基础，将肝脏分为8段。,,,,,,肝脏生理功能,分泌胆汁: 代谢功能: 凝血功能: 解毒作用: 吞噬或免疫作用 ：,,流行病学：,原发性肝癌高发于东南亚、非洲、西太平洋地区 ，全世界每年新发现肝癌56.4万，占恶性肿瘤4，我国肝癌占全世界4050。欧美、北美、中东则少见。我国发病率约为欧美国家的10倍，主要分布在东南沿海地区、福建省同安县、江苏启东。我国男女之比为34：1，年龄以4055岁为主,,病因及预防：,肝癌的病因未完全清楚，流行病学及实验室研究表明：就全球而言，病毒性肝炎（尤其乙型及丙型），黄曲霉素、酒精性肝硬化、血色病等因素，但就我国而言：乙型肝炎病毒感染、黄曲霉素、饮水污染为三大病因素,,一、病毒性肝炎,肝炎与肝癌二者地理分布接近 肝癌病人血中有HBV感染证据在我国可达90 HBV携带者肝癌发病高于正常人群，危 险大于100倍 肝癌家系中HBV呈聚集现象 肝癌病人中有HBVDNA整合，我国肝癌中占68.2 分子生物学研究提示：HBVDNA整合可激活癌基因（如：Nras）,并使抑癌基因突变如P53,,二、黄曲霉素：（Aflatoxin,AFT）,AFT长期低剂量或短期大剂量摄入可使动物导致肝损害并诱发肝癌，流行病学调查肝癌死亡率与AFT摄入量正相关,,三、饮水污染,饮水污染致癌化学物质是肝癌的又一危险因素。饮水与肝癌实质关系仍尚不清楚,,四、其他因素：,酒精：此外有微量元素有关如血清中铜高，硒、钼低,,预防,我国一级预防的主要措施：改水、防霉、防肝炎,,病理学,一、形态学分类：二、组织学类型：,,形态学分类,结节型、巨块型及弥漫型按肿瘤大小，现在新的分类为：微小肝癌（直径2cm），小肝癌（2cm，5cm），大肝癌（5cm，10cm），巨大肝癌（10cm）。,,巨块形肝癌,,,组织学类型,肝细胞性肝癌：最常见，我国此类型占90，易侵犯血管形成癌栓，常伴有肝化,,胆管细胞癌：此类型约占5，癌组织源于肝内胆管，罕见合并肝硬化常表现浸润性,,小肝癌： 单个癌结节3cm或两个结节直径和3cm 膨胀性生长，有包膜，分化良好,,原发性小肝癌横断面平扫,,原发性小肝癌横断面增强,,特殊型：纤维板层性肝癌欧美等国家肝细 胞癌低发区此型肝癌多发混合型：占5,,巨块型纤维板障性肝癌平扫,,转 移,常为血行或淋巴转移肝细胞癌易侵犯血窦，门静脉，肝静脉分支和主干形成癌栓，引起肝内多发转移最常见，肝外转移多见肺，约占50，其它肾上腺、骨、肾、脑等胆管细胞癌以肝门区淋巴结转移最常见,,肝内转移,,病程及分期,一、肝细胞肝癌的自然病程可分为4个阶段： 1、早期亚临床期或称亚临床前期 由极小的癌灶出现至亚临床期肝癌诊断成立，中位时间约10个月 2、亚临床期（1期）： 自亚临床肝癌成立至出现临床症状与体征约（89）月，中位肿瘤直径9cm,,3、中期（期）又称临床期： 指由症状和体征出现至黄疸、腹水或远处转移的出现或恶病质中位时间约4个月，中位肿瘤直径大于10cm 4、晚期（期） 指黄疸、腹水、或远处转移的出现至死亡，仅约二个月，中位肿瘤直径大于10cm,,二、临床分期：,国际抗癌联盟（UICC）TNM分期，197年分期 T1：单个结节，2cm，无血管侵犯T2：单个结节，2cm，血管侵犯多个结节，2cm，无血管侵犯，局限一叶单个结节2cm，未浸润血管T3：单个结节2cm，血管侵犯多个结节，2cm，血管侵犯，局限一叶多个结节，2cm，无血管侵犯，局限一叶，伴或不伴血管浸润。,,T4：多个结节，超出一叶，或侵犯门静脉或肝静脉主要分支；或侵犯除胆囊外的相邻器官，或穿破内脏腹膜N0：无区域淋巴结转移N1：有区域淋巴结转移M0：无远处转移,,M1：有远处转移临床分期期： T1N0M0期： T2N0M0A期： T3N0M0B期： T13N1M0A期： T4N01M0B期： T14N01M1,,症状与体征:,亚临床前期及亚临床期本身无症状及体征 一、症状： 肝痛、消瘦、食欲不振、乏力、纳差、腹胀为主要症状 二、体征： 肝大、上腹块、黄疸、腹水、脾肿大、下肢浮肿以及肝硬化的其他表现三、旁癌综合症： 常见：低血糖和红细胞增多症，其他还有高血钙、高血脂等,,临床诊断：,一、诊断原则： 通常先定性诊断后定位诊断、先非侵入性、后侵入性，但二者是相辅相成的 二、诊断标准：（一）病理诊断： 1、肝组织学检查证实为原发性肝癌2、肝组织外的组织学检查证实为肝细胞癌,,（二）临床诊断： 1、 AFP400g/L，能排除妊娠、生殖系胚胎源性肿瘤、活动性肝病及转移性肝癌，并能触及肿大、坚硬及有大结节状肿块的肝脏或影像学检查有肝癌特征的占位性病变者,,2、AFP400g/L能排除妊娠、生殖系胚胎源性肿瘤、活动性肝病及转移性肝癌，并有两种影像学检查有肝癌特征的占位性病变或有两种肝癌标志物（AFP异质体、DCP、GGT、AFU等）阳性及一种影像学检查有肝癌特征的占位性病变者。 3 、有肝癌的临床表现并有肯定的肝外转移病灶（包括肉眼可见的血性腹水或在其中发现癌细胞）并能排除转移性肝癌者。,,定性诊断,原发性肝癌的定性诊断需要综合分析病人症状，体征及各种实验室辅助检查。,,实验室辅助检查：,包括：肝癌标志物、肝功能检测、病毒性肝炎（乙型与丙型）有关指标、免疫指标、其他细胞因子等。,,1、肝癌标志物：AFP、血清酶、其他标记 、AFP（甲胎蛋白） 1956年发现，60年代未应用于临床至今被认为肝癌中最好的标记物，70年代用于自然人群与肝癌高危人群普查,,AFP临床价值：a、为专一性仅次于病理诊断方法，我国原发性肝癌6070AFP高于正常值，假阳性率仅2。b、目前较好的早期诊断方法，可在症状出现前612个月作出诊断，可与影像比美并相互补充。c、为反映病情动态变化和评估疗效的敏感指标。d、可检查出根治切除术后亚临床期复发与转移,,、异常凝血酶原（DCP）：1984年发现肝癌病人测出。 、岩藻糖苷酶（AFU）：1984年国外报告对肝癌诊断有助 、-谷氨酶转肽酶同Z酶（GGT） 、血清维生素B12结合力：其他铁蛋白，癌胚抗原，尿激酶型血浆酶原激活剂抗原等,,2、肝功能检查： 肝功能检查对了解是否有肝病背景，对指导肝癌的治疗、对预测预后等有重要意义 3、乙型肝炎病毒（HBV）感染指标： 、免疫指标检测： 、各种细胞因子：,,定位诊断,、超声显像（） 价值：、可检出cm的占位。、有助提示占位性病变性质。、确定肝癌在肝内的位置及其与重要血管的关系。、了解肝癌的播散与浸润。、了解肝内静脉有无癌栓及其范围。、超声引导下作穿刺,,优点： 缺点：,,、电子计算机线体层扫描（） 其价值：、了解病灶位置、大、小数目及其与血管的关系，检出下限约为cm。、有助提高病变性质相。、指导外放射治疗定位。、了解肝癌是否向周围组织器官侵犯 碘油应用,,、磁共振显像（） 特点：、为三维图像。、对软组织的分辨率较高。、无放射线损害。 、对血管瘤的鉴别较佳4、肝动脉造影：5、放射性核素显像：,,鉴别诊断,一、AFP阳性肝癌的鉴别诊断：二、AFP阴性肝癌的鉴别诊断：鉴别步骤为： 、鉴别系肝内还是肝外病变 、若属肝内占位，则首先鉴别是实质性还是液性 、若为实质性的设法鉴别是良性还是恶性 、若为恶性则需鉴别是原发性还是继发 、若为原发性需鉴别系肝癌还是肉瘤,,继发性肝癌：肝脓疡：肝囊虫、肝包虫：,,转移性肝癌,,,治 疗,手术治疗：非手术治疗：,,一、手术治疗：,1、肝切除术：适应症：a.一般情况良好，无明显心肺肾等脏器质性病变b.肝功能近正常，肝功能分级childA级c.肝蓄备功能正常d.无广泛肝内外转移,,（1）规则性肝叶切除：A肝三区切除 B半肝切除 C肝叶切除 D肝段切除（2）不规则切除：局限性切除、楔形切除、肿瘤剜出术、梭形切除。,,2、非切除手术治疗：经腹肝血管栓塞法治疗优点：病理诊断明确，确切判断切除可能性，插管准确，发生异位栓塞机会少。介入法肝血管栓塞治疗：TACE术适应症：不可手术切除的原发性和继发性肝癌，术后复发性肿瘤。,,禁忌症： 肝癌体积大于70%肝实质，门静脉主干癌栓阻塞，严重肝硬变，肝功能失代偿期，有明显凝血机制障碍伴出血倾向及全身衰竭者。,,3、肝移植术：,,二、非手术治疗：,1、肝癌的化疗： 全身化疗效果差，以局部灌疗治疗为主。2、放射治疗：,,3、局部治疗：无水酒精注射治疗（PEI）： 20世纪80年代后期应用。95%-99.9%无水酒精，在开腹或B超引导下注入肝脏。能使肿瘤组织脱水凝固性坏死，癌周小血管闭塞，导致癌细胞死亡，纤维组织增生形成。适应证：禁忌证：,,射频消融治疗（RFA） 利用高频波使局部组织震荡摩擦产热，温度达到60-110，单次毁损最大直径3.55cm,电极针：单极、多极、第三代冷循环针。,,局部消融,,,适应证：禁忌证：,,微波固化治疗： 利用高频电磁波产生热效应，局部温度达到60-120激光治疗：冷冻治疗： 利用液氮冷冻或者是氩氦冷冻系统使肝肿瘤组织温度迅速下降至-100导致细胞内冰晶形成在解冻过程中因内外渗透压的改变使肝细胞碎裂坏死，局部微血栓形成，组织缺血缺氧，微循环衰竭。,,4、免疫治疗：5、肝癌的导向治疗： 亲和力的抗体或化合物“载体或通过物理导向，或通过肿瘤血管特性导向，再与有杀伤肿瘤作用的“弹头”制成交联物以达到较多杀伤肿瘤而较少损伤正常组织的目的。目前仍处于临床实验阶