眩晕的临床诊断思路

眩晕（Vertigo）,机体或周围环境空间运动的错幻觉旋转（最常见）水平垂直平衡 指定位机体及维持与周围环境空间相 对关系的能力 失衡:眩晕 共济失调,参与平衡的解剖和生理,前庭 迷路, 前庭核 半规管壶腹:角加速运动(旋转或移动) 球囊及椭圆囊:直线运动和重力视觉 CN III, IV, VI 维持凝视本体觉 上颈部肌肉和关节三种感受器同时兴奋,放发冲动,参与平衡的解剖和生理,Space constancy mechanism 整合协调 前庭核及通路 小脑,假性眩晕,头晕不稳 头沉脚轻 头胀神经症眼肌麻痹 复视贫血主动脉狭窄体位性剧咳低血糖,头晕病人的病史询问,头晕的详细描述鉴别眩晕和非眩晕确定发作、时间，以及是否复发伴随的神经系统表现和全身表现有无听力丧失?目前用药鉴别周围性还是中枢性,中枢性与周围性眩晕的鉴别,Assessment of the dizzy patient, Australian Family Physician Vol. 31, No. 8, August 2002,周围前庭性疾患,BPPV迷路炎Meniere病听神经瘤运动病颈源性淋巴周围瘘,前庭神经元炎半规管感染半规管进水外伤酒精及药物,Assessment of the dizzy patient, Australian Family Physician Vol. 31, No. 8, August 2002,中枢前庭性疾患,脑干病变基底动脉偏头痛TIA卒中MS小脑病变,转移瘤脑膜瘤,眩晕类型,主观性眩晕病人感觉到自身旋转急骤的牵拉感,客观性眩晕病人自身感觉不动，但周围的物体在动物体的来回移动,眩晕的时程,眩晕持续1天或1天以上前庭神经炎迷路、脑干和小脑梗死,眩晕持续数小时或数分钟Menierer综合征椎基底动脉系统TIA,眩晕持续数秒良性发作性位置性眩晕,Schimp D. A diagnostic algorithm for the dizzy patient Chiropractic Technique, vol 6(4) Nov 1994,眩晕,阵发性位置性,阵发性非位置性,非阵发性非位置性,阵发性 位置性,良性位置性,颈源性,椎基底动脉缺血,逐渐,突然,突然,30-60秒缓解,持续,进展,良性阵发性位置性 (BPPV) 20-30%,短时 复发中重度与头位变化有关:躺下 起坐 翻身 弯腰数天-数周逐渐缓解无听力丧失有潜伏期或数秒的延迟发作 Nylen-Barany 动作阳性原因:外伤 病毒感染? 多数不明,BPPV的诊断,Dix-Hallpike试验诱发眩晕，伴有旋转和垂直眼震在Dix-Hallpike试验完成到眩晕及眼震开始之前有一个潜伏期（一般是1-5秒）发作性特点，10-20秒眩晕的疲劳性,Nylen-Barany AKA Dix-Hallpike,病人坐位，头旋转45快速平躺, 低于桌面30-45 潜伏期，之后很快水平或旋转眼震10-20秒后眼震减弱受累内耳是头转向侧出现眼球震颤和眩晕的一侧反方向做:眼震方向变化机理:耳石碎片漂浮在内淋巴,活塞样推拉刺激 半规管壶腹的毛细胞,The Dix-Hallpike Test,Nylen-Barany 运动,BPPV的治疗,EpleysSermontsHabituation练习 (Brandt-Daroff)颈部调整,改良 Epley运动,病人平卧，头转向患（耳）侧45，30秒医生转动患者头部90，这样患耳向上，30秒病人转向一侧，头看地板，30秒病人坐起重复，直至不再出现眼震,改良 Epley 运动,Sermont运动,病人能在知道后在家里做病人向患耳对侧转头45 快速躺下，保持头位，4分钟坐起，同样头位向另一侧躺下，4分钟，坐起,Sermont运动,运动后指导,病人离开办公室之前等待10分钟其他人带其回家Sleep half-reclined(45度) 2-3 days.避免躺向患侧2-3天内避免过度头伸,颈源性眩晕,颈部外伤、肌肉痉挛历史只在颈部旋转时出现转椅试验阳性 (Fitz-Ritson)蒙眼病人主诉不能平衡而不是旋转性眩晕 上颈部本体觉不对称的过度刺激可以伴有BPPV或Meniere病,酒精中毒性眩晕,位置性 侧躺易出现闭眼症状加重与摄入酒精量相关(40mg/dl)多在饮酒后2小时发生 持续12h两个症状相(相隔1-2h)机理:壶腹与内淋巴间酒精浓度梯度,椎基底动脉供血不足,眩晕，伴有神经症状复视共济失调猝倒发作构音不良瘫痪/物理/麻木头痛危险因素 (高血压、糖尿病、冠心病),阵发性，非位置性,Meniere病,淋巴周围瘘,前庭神经元炎,偏头痛,Meniere病,突发，反复发作，严重眩晕闭眼, 患侧朝上低频听力受损 多先于眩晕 早期波动低调耳鸣耳部涨满感眩晕持续数小时至数天听力障碍逐渐进展男女 20-50岁10-30% 双侧,Meniere病的原因,内淋巴的过度产生可能自身免疫头部外伤既往感染妊娠妇女易患,Meniere病产生机制,内淋巴积水扩张挤压迷路 缺血膜迷路破裂 含钾内淋巴外渗,Meniere病的治疗,卧床休息限盐饮食利尿药物 脱水剂颈部位置调整(同颈源性眩晕）钙拮抗剂镇静止吐,Meniere病的手术治疗,迷路切除 全聋 单侧迷路前庭部分切除内淋巴-蛛网膜下腔分流血管松解术,偏头痛,25% 的偏头痛患者有眩晕眩晕持续数秒到数天不伴有听力问题伴有其他偏头痛的特点（畏光/畏声、视觉先兆）,确诊偏头痛性眩晕,至少中度严重性的发作性前庭症状（旋转性眩晕、自身和周围物体幻动、不能耐受头部运动）。按照国际头痛学会(HIS)标准符合偏头痛。至少两次眩晕发作中有下列偏头痛症状：偏头痛样头痛、畏光、畏声、视觉先兆或其他先兆。通过相关检查出外其他病因,疑诊偏头痛性眩晕,至少中度严重性的发作性前庭症状（旋转性眩晕、自身和周围物体幻动、不能耐受头部运动）。至少符合下列之一的HIS偏头痛标准：眩晕时偏头痛症状、眩晕有偏头痛特异性特征诱发因素如特殊食物、睡眠不规律、替代激素，对抗偏头痛药物有效。 通过相关检查出外其他病因。,前庭神经元炎,青壮年多见, 通常刚苏醒时发病恶心明显，且都出现57% 的病人有最近病毒感染的证据细微水平或旋转眼震随后发作变短, 如不变短应考虑其他诊断随着前庭功能代偿，眩晕症状数天缓解,前庭神经元炎,Rapid head impulse test 前庭-眼反射 头快速转动10度, 同时注视前方物体 半规管损伤 扫视纠正,前庭神经元炎 治疗,只在前几天需要对症治疗前庭药物延缓代偿强的松20mg bid,变温试验(caloric test),向前斜躺30度(水平半规管处于垂直平面)冷水(30度), 热水(44度)先冷后热, 两者刺激相隔至少5分钟每次刺激30-40秒优势侧眼震: 潜伏期 20秒 冷刺激快相向对侧 持续时间90-120秒,非阵发性非位置性,迷路炎,听神经瘤,脑外伤,外伤性眩晕,常为非旋转性, 前