右美托咪定ICU应用病例分享

右美托咪定ICU应用病例分享,上海交通大学附属胸科医院 ICU,临床医师关注的：作用机理有效性安全性用法用量价格,1与2肾上腺素受体激动剂的区别,1肾上腺素受体主要在外周神经肌接头发挥作用 其激动剂有收缩血管平滑肌的作用2肾上腺素受体主要在中枢系统发挥作用，在外周神经肌接头有负反馈效应。 其激动剂在一定范围内收缩血管平滑肌，但超过一定剂量则抑制血管平滑肌收缩。,什么是蓝斑？,解剖蓝斑位于第四脑室底，脑桥前背部。蓝斑是脑中合成去甲肾上腺素的主要部位。连接一、蓝斑在中枢神经系统内的投射很广。其目标区包括脊髓，小脑，下丘脑，丘脑的中继核团，杏仁核，端脑基底部，以及大脑皮质。蓝斑产生的去甲肾上腺素对脑的大多部位具有兴奋性作用，从而加强觉醒状态，并预备脑的神经元对未来刺激的响应。据某些估计，蓝斑内的单个神经元可以通过其巨大的轴突分支激活几乎整个大脑皮质。二、蓝斑接受下丘脑的传入。下丘脑是机体内稳态的控制中心。扣带回和杏仁核也向蓝斑投射，从而使得某些情感刺激能够激活蓝斑的神经元。,右美托咪定作用机理,高选择性2肾上腺素受体激动剂 镇静 镇痛 抗焦虑 抗交感、稳定循环系统 对呼吸系统的影响轻微 抗炎作用，保护心肌,右美托咪定作用机理,镇静：2A主要分布于脑内，尤其是蓝斑蓝斑-负责调解觉醒和睡眠的关键部位镇静作用机制与-氨基丁酸受体无关 引发并维持自然非动眼睡眠（NREM），可唤醒,右美托咪定作用机理,镇痛： 通过作用于脊髓后角突触前和中间神经元突触后膜2受体，使细胞超极化，抑制疼痛信号向脑的传导或抑制下行延髓-脊髓去甲肾上腺素能通路突触前膜P 物质和其他伤害性肽类的释放，产生镇痛作用 与阿片类药物有协同作用, 可以减少围术期阿片类药物的用量*Blaudszun G, Lysakowski C, Elia N, et al. Effect of perioperative systemic alpha2 agonists on postoperative morphine consumption and pain intensity: systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Anesthesiology 2012; 116(6): 1312-22.,右美托咪定作用机理,稳定血流动力学快速输注-短暂的高血压，反射性降低心率（直接激活2受体,血管收缩）缓慢泵入-血压降低，心率减慢（抗交感和增加迷走神经活性）,右美托咪定作用机理,呼吸系统：不抑制呼吸源于高选择性 血药浓度比临床范围高8-10倍 志愿者能够维持呼吸驱动力减少通气量，但保持对CO2增高的通气反应,右美托咪定作用机理,抗炎作用 一项ICU内腹部术后脓毒血症机械通气患者，用右美托咪定镇静与丙泊酚镇静相比血浆TNF-，IL-1，IL-6等炎症因子明显下降。Tasdogan M, Memis D, Sut N, Yuksel M. Results of a pilot study on the effect of propofol and dexmedetomidine on inflammatory responses and intraabdominal pressure in severe sepsis. J Clin Anesth 2009; 21:394400. 另一项随机双盲多中心的研究，ICU内右美托咪定和咪达唑仑机械通气镇静比较，继发感染率更低。Riker RR, Shehabi Y, Bokesch P, et al. Dexmedetomidine vs midazolam for sedation of critically ill patients: a randomized trial. JAMA 2009; 301:489499.,右美托咪定作用机理,保护心肌 在离体鼠心肌缺血实验模型中，缺血缺氧前给予右美托咪定可减少冠脉的血流量和心梗的面积，并改善冠脉血流量的恢复。Guo H，Takahashi S.The effects of dexmedetomidine on left ventricular function during hypoxia and reoxygenation in isolated rat heartsJ.Anesth Analg，2005，100(3)：629. 在健康志愿者中研究右美托咪定的输注可减少心肌血流量和心肌需氧量降低，但不会引起心肌缺血的产生。Snapir A，Posti J，Kentala E，et alEffects of low and high plasma concentrations of dexmedetomidine on myocardial perfusion and cardiac function in healthy male subjectsJ.Anesthesiology，2006，105(5)：902.,右美托咪定 有效性&安全性,在心胸外科术后ICU中的应用,病例一,女性，70岁，40kg因进食梗阻1个月入院,在我院行翻身三切口食管癌根治术,术后颈部吻合口瘘，肺部感染，呼衰气管插管（口插管），机械通气颈部伤口打开，每日至少换药2次床旁胸片示左侧胸腔积液，两肺浸润影,病例一,左侧胸腔闭式引流,两侧引流管引流通畅，淡黄色胸液 胸液培养（-）乳糜试验（-）低热，气道内吸出黄脓痰泰能 0.5 q8h 抗感染,病例一,开始2%丙泊酚50ml 静脉泵入 5ml/h （2.5mg/kg/h） 维持 镇静 Ramsay评分 5分 只能吸出少量痰液第3天 2%丙泊酚50ml 静脉泵入 8ml/h (4mg/kg/h) 维持 镇静 Ramsay评分 1-2分 患者清醒，偶有拔管企图 HR 100-130次/分，SpO2 96%，RR 25-28次/分 BP 90/60mmHg,病例一,加用右美托咪定 200ug 静脉泵入维持 6ml/h （相当于0.6ug/kg/h 维持）联合2%丙泊酚 50ml 静脉泵入 5ml/h （相当于2.5mg/kg/h 维持）患者Ramsay评分 3-4分HR 80-90次/分 SpO2 99% RR 16次/分 BP 92/58mmHg 患者咳嗽反射好，吸出大量黄脓痰,病例一,小结尽可能选择短效镇静药物丙泊酚耐受，剂量提高无效，长时间可能发生丙泊酚输注综合征右美托咪定联合丙泊酚镇静效果好，增加镇静效果，减少丙泊酚用量随时可唤醒，咳嗽反射好,病例一,国外一些研究不使用负荷剂量*，或使用比推荐剂量小的负荷剂量(0.4ug/kg)*,镇静效果满意，血流动力学稳定。*Ickeringill M，Shehabi Y，Adamson H，et al.Dexmedetomidine infusion without loading dose in surgical patients requiring mechanical ventilation：hemodynamic effects and efficacyJ. Anaesth Intensive Care，2004，32(6)：741.*Maldonado JR，Wysong A. Dexmedetomidine and the reduction of postoperative delirium after cardiac surgeryJ. Psychosomatics，2009，50(3)：206.右美托咪定用药超过24小时，突然停药后并不会出现心动过速或高血压的发生。Shehabi Y，Ruettimann U，Adamson H，et al. Dexmedetomidine infusion for more than 24 hours in critically ill patients: sedative and cardiovascular effectsJ.Intensive Care Med， 2004，30(12)：2188.,病例二,男性，65岁，67kg，3月16日行纵膈肿瘤切除，右肺中下叶切除。进食误吸，反复肺部感染，气管切开经抗感染，机械通气，营养支持后好转气管切开人工鼻供氧，气道分泌物少入院近8个月，反复进出ICU 4次夜间睡眠差，焦虑,病例二,思诺思 10mg qN po 一度夜间用2%丙泊酚 8ml/h 仍睡眠差请精神科会诊 米氮平 15mg 氯硝安定 2mg 思诺思 10mg 嗜睡，白天反应迟钝，应家属强烈要求停用米氮平氯硝安定 2mg 思诺思 10mg po 安定10mg im 日夜颠倒，白天睡觉，夜间失眠,病例二,氯硝安定 2mg 思诺思 10mg po 联合右美托咪定 200ug(50ml) 静脉泵入 99ml/h 5min 入睡（0.5ug/kg 负荷量） 8ml/h 维持（0.4-0.5ug/kg/h 维持量效果： Ramsay 评分 4分 HR 60-70次/分，SpO2 100% RR 12-18次/分 BP 85-95/58-60mmHg 停药后1-2h完全清醒 白天无嗜睡，精神好,病例二,小结：模拟自然睡眠抗焦虑随时可唤醒注意监测血压,病例三,男性，67岁，75kg，行CABGX4术，术后带口插管回ICU。患者有躁动，未清醒。血压上升至190/100mmHgCI由2.5L/min/m2下降至1.7 L/min/m2立即予右美托咪定200ug （4ug/ml) 7.5ml/h 维持相当于0.4ug/kg/h 维持,病例三,2h后患者可唤醒血压下降至140/70mmHg,CI由1.7L/min/m2上升至2.7 L/min/m2测血气分析正常停右美托咪定,病例三,小结右美托咪定镇静但不抑制呼吸血流动力学稳定，减少心肌氧耗，增加心肌灌注尤其适合老年冠脉搭桥术后,病例三,由于躁动导致拔管撤机失败者，给予右美托咪定，65%成功拔管，镇静，镇痛药量减少，不良反应轻微。Arpino PA, Kalafatas K, Thompson BT. Feasibility of dexmedetomidine in facilitating extubation in the intensive care unit. Journal of clinical pharmacy and therapeutics 2008; 33(1): 25-30静注右美托咪定0.5ug / kg (10min)可以有效治疗术后寒战,恶心呕吐不良反应少。林芩， 钱彬.右美托咪定和曲马多治疗术后寒战效果的比较. 临床麻醉学杂志 2011 ,27 (5 ):473-474.,病例四,女性，58岁，55kg行心脏瓣膜置换术体外循环术后出现烦躁，幻觉10pm开始予右美托咪定 200ug （4ug/ml） 66ml/h 静脉泵入 10min （负荷量0.8ug/kg） 7ml/h 静脉泵入维持（维持量 0.5ug/kg/h）,病例四,患者很快入睡，Ramsay评分 4分HR 75次/分左右 SpO2 98% RR 12-15次/分 BP 最低 79/55mmHg，予小剂量多巴胺升压5am 停药，患者血压逐渐回升患者思维正常，控制力佳，自诉睡眠好,病例四,小结ICU内术后患者常见，尤其是体外循环期间的脑灌注不足，伴有一定程度的脑水肿。诱因：疼痛，焦虑，睡眠剥夺谵妄会增加术后并发症的发生率，死亡率，住院时间和住院费用右美托咪定并不与GABA受体结合，有可能减少谵妄的发生率,病例四,一项国外的随机对照试验显示心脏外科术后用右美托咪定和吗啡镇静相比，右美托咪定组可以减少术后谵妄发生的时间，但没有降低谵妄发生率。Shehabi Y, Grant P, Wolfenden H, et al. Prevalence of delirium with dexmedetomidine compared with morphine based therapy after cardiac surgery: a randomized controlled trial (DEXmedetomidine COmpared to Morphine-DEXCOM Study). Anesthesiology 2009; 111(5): 1075-1084.另一项心脏瓣膜术后，用右美托咪定，咪达唑仑，丙泊酚镇静，谵妄发生率为3%，50%，50%，有显著差异（P0.001）Maldonado JR, Wysong A, van der Starre PJ, Block T, Miller C, R