静脉麻醉

基本概念,药代动力学 是定量地研究机体对药物处置（吸收、分布、代谢及排泄）动态变化规律的学科。药效学 - 是研究药物对机体作用的规律。以阐明药物的效应、作用原理、治疗作用和不良反应等。,基本概念,房室模型把机体视为一个系统，根据药物跨过生物膜的转运速率不同，系统内又划分一个或若干个房室，其中一个位于中心位置（中央室），能与其他各室（外周室）进行可逆的药物转运。人为地把机体内药物转运速率及分布相仿的部位合并成同一房室，主要根据药物与组织的亲和力、蛋白结合率以及组织、器官的血流量、生物膜的通透性等因素而定。,基本概念,房室模型中央室 - 包括血液以及血流丰富的组织、器官，例如肝、肾、心、脑及腺体等外周室 - 包括脂肪、皮肤及静止状态的肌肉组织等血流差的组织、器官脑组织 - 对脂溶性高的药物可视为中央室；对脂溶性低、极性高的药物应划为外周室,基本概念,房室模型一室模型 - 药物进入血循环后，向全身分布，很快在各组织、器官的药量达到动态平衡，形成匀一单元，机体可视为单一房室多房室模型 - 在平衡前有较慢的转运过程，然后逐渐与各组织、器官之间达到动态平衡，此时就把机体视为多房室模型，如二室模型、三室模型等,基本概念,药代动力学的速率过程一级动力学过程：药物跨膜转运或消除，随时间的延长药物的剂量呈指 数衰减，量-时间曲线在半对数坐标纸上是一条直线，药物转运或消除的半衰期与体内的量无关，是一个常数。零级动力学过程：随时间的延长，单位时间跨膜转运或消除恒定的药量，量-时间曲线在普通坐标纸上是一条直线，药物转运或消除的半衰期与体内药量成正比，不是恒定值。,基本概念,表观分布容积（Vd） 指给药后体内总药量与零时间血药浓度的比值。表示药物在体内分布的广窄程度，取决于药物的理化性质、药物在各组织中的分配系数、与血浆蛋白或组织蛋白结合率等。中央室分布容积（Vc）包括心、血管、肺、脑、肝、肾等组织、器官容积，主要用来计算静脉注射后药物的峰浓度。外周室分布容积（Vp）反映药物在组织中的溶解能力，大小取决于药物的理化性质，在人群中数值可以说是一个常数，但受年龄、疾病等因素影响。稳态分布容积（Vdss）药物静脉输注达稳态时，血浆药物浓度与体内药物总量的比值。等于此时的Vc+ Vp,基本概念,影响药物在体内分布的因素血浆蛋白结合率（清蛋白、球蛋白）组织器官的贮存作用各种屏障对药物分布的影响：血脑屏障、胎盘屏障体液PH值对药物分布的影响,基本概念,机体代谢药物的方式：氧化、还原、分解和结合等催化药物代谢的酶系微粒体酶系，又称肝药酶，即肝脏微粒体的细胞色素P450酶相系统非微粒体酶系，如线粒体（如单胺氧化酶降解儿茶酚胺）、细胞浆和血浆中的多种酶（如血浆酯酶水解瑞芬太尼和琥珀胆碱）肠道菌丛的酶系统酶诱导作用：苯巴比妥、苯妥英钠等，加快药物代谢，药理作用减弱，作用时间缩短酶抑制作用：西咪替丁、保泰松等，药物代谢延缓，药理作用增强，作用时间延长,基本概念,清除率（CL），衡量机体对药物清除的能力消除半衰期，指机体药物消除一半所需时间血浆半衰期，指血浆药物浓度下降一半所需时间，对于一房室模型的药物，消除半衰期=血浆半衰期；对于多房室模型的药物，两者存在差异，即使同一药物，静脉输注持续的时间不同，停药后血浆半衰期也不同。输注即时半衰期：静脉输注维持血浆药物浓度恒定时，任一时间停止输注，血浆药物浓度下降一半所需的时间。,基本概念,持续输注后半衰期维持恒定血药浓度一定时间后停止输注，中央室药物浓度下降50%所需时间。持续输注后半衰期随输注时间延长而增加的药物，不适合长时间输注。例如芬太尼和硫喷妥钠,基本概念,效应室药物浓度效应室指药物作用的效应部位，如机体细胞膜、受体或其他分子结构。静脉诱导时，血药浓度可立即达到峰浓度，但效应部位脑的药物浓度上升并引起意识消失尚需延迟一段时间。 ke0和t1/2 ke0,ke0和t1/2 ke0,ke0 通常用来表示药物从效应室转运至中央室的速率常数，即反应中央室和效应室之间的平衡常数。药物的ke0 越大，平衡时间越短。t1/2 ke0 维持一个稳态血药浓度时，效应室浓度达到血浆浓度50%时所需的时间。可用0.693/ ke0 来计算。药物的ke0 越大，t1/2 ke0 越小，效应室平衡的时间越快，药物效应室达峰时间越短，效应室浓度占血浆浓度的比值也越高,静脉麻醉药单次给药后的ke0和t1/2 ke0,常用药物,巴比妥类硫喷妥钠 非巴比妥类氯胺酮、丙泊酚、依托咪酯等 苯二氮卓类安定、咪唑安定 麻醉性镇痛药 阿片受体激动药、阿片受体激动-拮抗药、阿片受体拮 抗药、曲马多 NSAIDS 肌松药,硫喷妥钠,硫喷妥钠(thiopental sodium ) :巴比妥类静脉全麻药优点-起效快、维持时间短、操作管理方便缺点 - 麻醉效果不完善、清醒不完全、呼吸循环抑制、 呼吸道分泌物增多,硫喷妥钠,适应症 1、适用于短小手术(short procedures or induction of anesthesia） 2、全麻诱导(induction) 3、控制痉挛和惊厥 4、颅脑手术:降低颅内压(reduction of intracranial pressure，ICP),硫喷妥钠,禁忌症1、婴幼儿2、产妇或剖宫产 (cesarean section ) 3、心衰 (cardiac failure )、4、休克 (shock)、5、呼吸道梗阻 (airway obstruction)、6、哮喘 (asthma)、7、饱胃患者 8、咽喉部肛门手术 9、巴比妥过敏,硫喷妥钠,并发症1、局部刺激2、动脉炎3、抑制循环系统4、抑制呼吸系统5、过敏反应,咪达唑仑,水溶性苯二氮类药物抗焦虑、催眠、抗惊厥、肌松和顺行性遗忘可增强其他麻醉药的镇痛作用有一定的呼吸抑制对正常人心血管系统影响轻微消除半衰期短（0.7小时）、清除率高(1000ml/min),咪达唑仑,临床麻醉应用广泛麻醉前用药全麻诱导和维持剂量0.1-0.4mg/kg局麻和区域阻滞时作为辅助用药消化内镜检查、心导管检查等可以被特异性苯二氮类拮抗药氟马西尼拮抗其残余作用,舒芬太尼,亲脂性为芬太尼的两倍，更易透过血脑屏障 B-B-B血浆结合率比芬太尼高，分布容积比芬太尼小，与阿片受体亲和力强镇痛作用强，为芬太尼的5-10倍，作用持续时间更长复合全麻的组成部分有呼吸抑制作用心血管系统影响轻微，无组胺释放作用，更适合心血管手术麻醉,瑞芬太尼,纯粹的受体激动剂代谢途径是被组织和血浆中非特异性酯酶迅速水解，代谢物经肾脏排出，清除率不受体重、性别或年龄的影响，也不依赖于肝肾功能起效迅速，药效消除快，真正的短效阿片药有呼吸抑制和心血管抑制作用适于静脉输注停止输注后没有镇痛效应,纳络酮,对受体有很强的亲和力，对受体和受体也有一定的亲和力，可以移除与这些受体结合的麻醉性镇痛药，产生拮抗效应亲脂性很强，易于透过血脑屏障，所以起效迅速，拮抗作用强在脑内浓度下降迅速，药效维持时间短 用于拮抗麻醉性镇痛药急性中毒的呼吸抑制/术后拮抗麻醉性镇痛药的残余作用应注意在拮抗大剂量麻醉性镇痛药后，由于痛觉突然恢复，可产生交感神经系统兴奋,麻醉性镇痛药的药代动力学参数,常用肌松药的药代动力学参数,常用肌松药在体内消除,依托咪脂,单次静注0.3mg/kg,血浆药物浓度迅速上升，然后快速下降，呈双相状态，药代动力学变化符合开放三室模型体内代谢依靠各种酯酶水解，代谢速度快，时效短，代谢产物主要经肾脏排泄静脉注射后，很快进入脑和其他血流灌注丰富的器官，起效很快，可在一次臂-脑循环时间内迅速入睡，7-14分钟自然苏醒对呼吸抑制较轻不影响MAP的情况下，CBF减少34%，脑代谢率（CMRO2）降低45%，可用于颅压升高的患者,依托咪脂,麻醉中对交感神经系统和压力感受器的功能没有影响，对心血管功能的影响很小。静注0.3mg/kg，动脉压轻度下降，外周阻力稍减，CO和CI稍增，HR略减慢，对挂装动脉有轻度扩张作用，有利于心肌氧供或血供受损的患者。长期使用对肾上腺皮质功能有一定抑制不良反应：麻醉诱导时10-65%患者在上肢等部位出现肌阵挛，严重者类似抽搐，术前给予氟哌利多或舒芬太尼可减少其发生,氯胺酮 katemine,唯一具有镇静、镇痛和麻醉作用的静脉麻醉药为CNS非特异性N-甲基-D-天门冬氨酸（NMDA）受体阻断剂，阻断兴奋性传导的NMDA受体氯胺酮麻醉时，延髓和边缘系统兴奋，丘脑抑制。临床表现睁眼， 眼球震颤，维持一定肌张力和反射，心血管系统兴奋，意识和感觉分离,氯胺酮,麻醉方法：1 肌肉注射：小儿手术麻醉2 静脉注射：成人短小手术3 静脉滴注：长时间不需肌松的手术临床表现睁眼，眼球震颤，维持一定肌张力和反射心血管系统兴奋，意识和感觉分离。,氯胺酮,并发症(complication):血压升高(Hypertension)、颅内压眼压增高(intracranial eyes pressure), 呼吸抑制(respiration depress)、喉痉挛(larnygeal airway obstruction) ) 、噩梦精神症状(agitation night mares or hallucination)、暂时失明(transient blindness)、恶心呕吐(nausea and vomit)。禁忌症(contraindication)：高血压、甲亢、嗜铬细胞瘤、高颅压(intracranial pressure)、眼、口、咽手术、心衰、癫痫、精神病。,丙泊酚 propofol,化学名称为2，6-双异丙基酚，又名异丙酚快效、短效，苏醒迅速而完全，持续输注后无蓄积亲脂性强，入体后迅速广泛地从血液分布到各器官和组织中。快速分布相快速中间相缓慢消除相到达峰效应的时间是92秒药代动力学参数受年龄、体重、伴发疾病以及合并用药等因素影响丙泊酚的清除率超过肝血流，故认为有肝外代谢和肾外排泄,丙泊酚 propofol,CNS 催眠、镇静与遗忘，能达到短时间镇痛，有抗惊厥作用；可降低颅内压；降低眼压呼吸系统有抑制作用，潮气量减少较明显；一定程度抑制喉反射，不易引起喉痉挛心血管系统明显抑制。外周血管扩张与直接心脏抑制双重作用。与患者年龄和给药速度等有关有明显的抗呕吐作用小静脉注射时较多见注射痛，中长链脂肪乳做载体的新剂型，注射痛明显减轻,根据用药方法分类,单次(bolus induction of anesthesia) 分次(intermittent injection) 连续给药(continous infusion ) 计算机辅助输注（computer-assisted continuous infusion，CACI） 靶控输注(target controlled infusion TCI) 根据用药种类：单一、复合 平衡麻醉：镇静+镇痛+肌松,全凭静脉麻醉,全凭静脉麻醉total intravenous anesthesia(TIVA)是近二十年发展起来的全静脉复合麻醉技术，不使用吸入麻醉药，通过复合应用多种静脉麻醉药以维持麻醉。临床上最常采用镇静药-镇痛药-肌松药的药物配方，如丙泊酚-瑞芬太尼-维库溴铵或罗维库铵等。TIVA的优点在于能有效避免吸入麻醉药的不良反应和环境污染，为长时间手术提供稳定、有足够深度的麻醉，且术后恢复快。,基本原则,1严格掌握适应证和禁忌证，根据手术需要选择麻醉药及麻醉方法。2多种麻醉药复合使用时，注意药物之间的互相作用，有机配伍，使正作用相加，副作用互相减弱或抵消。3应以满足镇痛、镇静和肌松为目的合理选配药物。4恰当掌握用药量，避免多次或连续用药致蓄积中毒。5静脉全麻期间应保持呼吸道通畅，除短小手术外，应在喉罩或气管内插管下进行。掌握麻醉深度，严密观察呼吸和循环情况。6常规备好麻醉机、氧气、负压吸引及喉罩或气管插管器械并检查无误后方可实施麻醉。,单次给药后药物的峰效应分布容积和达峰时间,TCI,以药代动力学和药效动力学原理为基础，以血浆或效应室浓度为指标，由计算机控制给药输注速率的变化，达到按临床需要调节麻醉、镇静和镇痛浓度的目的使复杂的运算变得较为简单给药同时可以显示目标血浆浓度、效应室浓度、给药时间和累计剂量等使静脉麻醉的控制变得简单易行，像吸入麻醉的“挥发罐”,TCI,计算机预期浓度与实际血药浓度的一致性取决于TCI 系统的性能。影响性能的因素包括：系统硬件，主要指输液泵的准确性系统软件，主要指药代动力学模型数学化的精度药代动力学的变异性，这是影响TCI 系统准确性的最主要因素 一是所选择的药代模型本身的误差，即所使用的药代模型（如开放型三室模型）并不能准确说明药物在体内的药代学特征，从而导致模型对浓度预测的差异 二是TCI 系统的药代参数只是对群体的平均估计，与个体实际的药代参数之间有着相当的差距,TCI,与间断性静脉注射相比：使用TCI 技术更容易保持稳定的麻醉深度且少有循环波动和意外清醒。病人的自主呼吸容易维持，也不需要为维持镇静进行过多的干预。利用TCI 技术给予阿片类药物比人工注入不易导致肌肉强直、低血压及心动过缓，而且停药后病人自主呼吸能很快恢复。与单次大剂量注入相比，TCI 输注诱导时间较长，但药物用量降低，且麻醉深度更加稳定；病人苏醒时间相似，但TCI 技术易于操作，且有利于调控麻醉深度和估计病人苏醒时间。,TCI,TCI 系统只能帮助你计算和快速达到你所选定的靶浓度，术中伤害性刺激的变化，病人的反应性变化，都要麻醉医师随时观察，及时调整靶浓度。麻醉医师还应考虑到由当前靶浓度达到稳定的预期靶浓度所需时间。在麻醉维持过程中，使用TCI 技术应该利用静脉全麻药和镇痛药之间的协同作用。,TCI,提高靶浓度：容易实现计算机根据药代动力学原理，计算给药模式和速率，很快可以达到麻醉医生预设的靶浓度降低靶浓度：只能停泵，然后依赖药物在体内的重新分布与代谢。根据药代动力学参数，计算出何时降到预期的靶浓度，再重新开启维持此浓度,不同外科手术所需麻醉药血浆浓度,麻醉性镇痛药的应用,适于TCI系统的麻醉性镇痛药应具有以下条件在血液和效应室之间转运非常迅速停药后药物浓度迅速下降达到患者清醒和不抑制呼吸的水平阿片类药物持续输注比间断给药的优点减少总用药量血流动力学稳定减少副作用减少追加意识恢复迅速,瑞芬太尼,瑞芬太尼是近年阿片类药药理学上的新发展，可被非特异性水解酶水解，其恢复几乎不受持续输入时间的影响，在长时间输注后恢复方面，雷米芬太尼镇痛效能不减，术后无呼吸抑制之虑；由于镇痛作用消失快，没有术后镇痛,TCI存在的问题和注意事项,不能满足个体间的药代动力学的差异不同群体间药代动力学参数也有较大差异，药效学上的差异可能更明显临床上允许系统误差在10%，精确度在30%左右TCI系统可以维持