肝癌TACE中的肝动脉变异及肝外侧枝供血

肝癌TACE中的肝动脉解剖变异及肝外侧枝供血,李智岗河北医科大学第四医院放射科,前言,肝动脉化疗栓塞（TACE）已经广泛应用于不能手术切除的肝细胞癌（HCC），并已成为一个很好的替代肝手术的方法。TACE的理论基础上是正常肝实质接收来自肝动脉和门静脉双重血供，而肝癌是单纯由肝动脉供应。在实践中，我们经常会遇到肝癌肝外侧支动脉供血，即使肝动脉是唯一的。此外，肝外侧支动脉供血的产生和发展与肝癌的大小、范围以及TACE效果有关。,另外，肝外侧支的形成也影响了TACE对肝癌的控制。为了早期发现这些侧枝血管，介入医师应当对肝癌肝外侧枝供血的途径非常熟悉，并避免侧枝栓塞的并发症。,肝动脉的解剖变异及血流动力学特点,常见的肝动脉变异是迷走肝左动脉（LHA）来源于胃左动脉（LGA）和迷走肝右动脉（RHA）来源于肠系膜上动脉(SMA)。,The same patient， the replaced RHA from the SMA,迷走或副肝右动脉可能来源于肠系膜上动脉、腹腔干，或者直接起源于腹主动脉，肝肠系膜共干, 或者共干的腹腔肠系膜。,A replaced RHA arise from the SMA,A replaced or accessory RHA arise from celiacomesenteric trunk,A RHA arise from abdominal aorta,A accessory RHA arise from SMA,A replaced common hepatic artery arise from hepaticomesenteric trunk,Common hepatic artery arise from abdominal aorta,腹腔干的狭窄和闭塞常出现胰十二指肠弓动脉的扩张，肠系膜上动脉的血流通过扩张的胰十二指肠逆流到腹腔干分布的供血范围。,常见供应肝癌的肝外侧支动脉,1、右侧膈下动脉2、网膜分支动脉3、肾上腺动脉4、肋间和肋下动脉5、胆囊动脉6、左侧膈下动脉7、右侧内乳动脉8、肾脏或者被膜动脉9、肠系膜上动脉的分支10、胃左动脉11、胃右动脉12、左侧内乳动脉13、腰动脉,供应肝癌的肝外侧支动脉,最常见的肝外侧支动脉在表中可见，并且它们的位置在图1中图示可见。,Their locations are shown schematically in Figure.,由于肝脏和膈顶之间的广泛相连，可能来源于膈肌的动脉供血，包括：膈下动脉、内乳动脉及肋间动脉，这些侧枝循环的主要来源。肝癌的外生性生长和被膜下浸润可能引起网膜的粘附。肝癌与其他器官的直接浸润可能从这些器官产生肿瘤供血血管，包括：胃、结肠、胰腺以及肾脏等等。,膈下动脉,右侧膈下动脉是最常见的供应肝癌的肝外侧枝动脉。膈下动脉供应大部分膈肌，包括与肝脏相连的裸区和相邻动脉的吻合，包括内乳动脉、肋间动脉和肾上腺动脉。,左侧和右侧的膈下动脉经常起源于腹腔干或者做为共同通道或者单独直接起源于腹主动脉。它们很少起源于肾动脉，或者极其稀少起源于胃左动脉和肝动脉。在CT动脉期，我们可以经常鉴别膈下动脉的肥大的垂直部分来猜测它的来源。,当肿瘤位于肝脏S7段，它与右侧膈肌相连，选择右侧膈下动脉造影是必要的。当肿瘤位于肝脏的S2及S3段，和与左半部膈肌相连，应该考虑到侧枝动脉来源于左侧膈下动脉。,The right inferior phrenic arteries originate from the celiac trunk,The left inferior phrenic arteries originate from the aorta,The right inferior phrenic arteries originate from the renal arteries,The left inferior phrenic arteries originate from the proper hepatic artery and the right inferior phrenic arteries originate from the celiac trunk,内乳动脉,内乳动脉起源于锁骨下动脉近端部分，上面是椎动脉。它供应横隔的远前部以及前肋间分支， 心包膈动脉，前肋间动脉，心包分支动脉，以及胸骨分支动脉。 心包膈动脉通常与膈下动脉吻合。,无论肝动脉是否通畅，当肝癌位于肝脏腹侧位置时，毗邻横隔和前腹壁，内乳动脉可作为供血动脉。肝癌位于S8或者S4段时由右侧内乳动脉供血，而位于肝左外侧段由左侧内乳动脉供血。根据我们的经验，2/3的肝癌病人中心包膈动脉供血，1/3病人由肌膈动脉供血。腹壁上动脉及前肋间动脉很少参与供血。,肋间动脉和腰动脉,有9对后肋间动脉起自于胸主动脉背侧。它们与内乳动脉的前肋间分支吻合，然后分出背侧支，肋间动脉侧副支，以及肌支。,Intercostal artery supply blood to HCC,Lumbar artery supply blood to HCC,大网膜分支动脉,起自于胃网膜（或在极少数情况下由胰背动脉发出）的大网膜分支动脉是第二位常见的肝外侧枝动脉。而大多数其他肝侧支血管通过悬韧带或肝裸区进入肝脏，大网膜动脉分支直接供应与网膜粘附的肿瘤。,网膜分支动脉通常是由胃网膜动脉以锐角发出的小分支动脉。一些大网膜分支动脉存在于健康人中，但是它们很难在血管造影中分辨出。然而，当大网膜分支动脉供应肝癌时，在腹腔血管造影时变得足够扩张而易于分辨。因此，仔细审查的腹腔造影对检测供应肝癌的大网膜分支动脉是第一步。在肝破裂的肝癌患者中，可以通过大网膜分支动脉行TACE止血。,由于大网膜是显著移动的，大网膜分支动脉可以供应在腹腔任何部位的肝脏肿瘤。在严重的肝硬化患者中，肝脏严重萎缩，位于肝顶的肿瘤可以由一个很长的大网膜分支动脉供应。,肾上腺动脉,如果一个肿瘤扩散，则肾上腺动脉可以供应肿瘤。肾上腺有三条动脉供应途径：肾上腺上动脉起于膈下动脉，肾上腺中动脉起始于腹主动脉和肾动脉的侧支循环，肾上腺下动脉起始于同侧肾动脉的上级分支。正常肾上腺染色是三角形的。在隔下动脉血管造影片上，经常可以观察到肾上腺上动脉和正常肾上腺组织的染色，因此，正常肾上腺染色不能混同于在隔下动脉血管造影的肿瘤染色。,肾动脉及肾包膜动脉,如果肿瘤扩散至后下方，它可能来自 肾动脉及肾包膜动脉。包膜上动脉通常共同产生于肾上腺下动脉，伴行于典型迂曲的小动脉终止于肾上极。贯穿走行的包膜动脉起源于弓形动脉、小叶间动脉、肾动脉分支。在最近的肝细胞癌患者病例中，对于这种多发性动脉供应的肿瘤,是很难分辨肾包膜动脉、肾动脉、肾上腺下动脉的。,Renal Capsular Arteries,肠系膜上动脉,因为外生性的生长的被膜外的浸润性生长，肝细胞癌可以直接侵及腹腔器官,如结肠和胃。当一个外生性的肿瘤位于肝右叶的下极时，肿瘤可以就近直接侵及结肠肝曲。肠系膜上动脉的分支，特别是结肠分支，可以参与肿瘤供血。,A branch of the superior mesenteric artery suplies bloo