妇产科学羊水栓塞

,1996-2010年我国孕产妇死亡原因顺位,产后出血: 第1位 羊水栓塞: 第2位 心脏病： 第3位 妊高症： 第4位,美国1991-1999年孕产妇死亡原因顺位,羊水栓塞：20% 产后出血：17% 妊高症：16% 感染：13%,羊水栓塞 Amniotic Fluid Embolism (AFE),概 述,是引起孕产妇死亡的重要原因之一羊水栓塞的发病率（2012年最新数据）： 1.9/10万(UK)-6.1/10万(AUS)，孕周20W 24.4/10万 北京 孕产妇死亡率反映一个国家、一个地区经济文化水平,定 义,AFE：指分娩过程中，羊水有形物质进入母血循环引起肺栓塞，休克，DIC，肾功能衰竭或骤然死亡等一系列严重症状的综合征。足月分娩者死亡率可高达70%-80% 为极其严重的分娩并发症,什么时候发生?,多见于妊娠晚期 产后48hr发病：罕见阴道分娩时或阴道分娩后剖宫产 使用宫缩剂 羊膜腔穿刺人工破膜,如何发生？,羊膜腔压力过高子宫体或子宫颈有病理开放的血窦胎膜破裂,羊膜腔压力,羊膜腔压力 宫腔静脉压力 正常 0-15 mmHg 0-15 mmHg第一产程 40-70 mmHg第二产程 100-175 mmHg 20 mmHg,血窦开放,分娩过程中各种原因引起宫颈损伤前置胎盘，胎盘早剥，钳刮术时羊水可以从胎盘附着处血窦进入母体血循环剖宫产时羊水从切口进入母体血循环,高危因素,Advanced maternal ageMultiparity Meconium Cervical lacerationIntrauterine fetal death Very strong frequent or uterine tetanic contractionsSudden fetal expulsion,Placenta accretaPolyhydramnios Uterine ruptureMaternal history of allergy or atopy ChorioamnionitisMacrosomia Oxytocin (controversial),Nevertheless, these and other frequently cited risk factors are not consistently observed and at the present time Experts agree that this condition is not preventable.,有形颗粒物质 母体循环 肺动脉栓塞 羊水 作为致敏原 母亲过敏性休克 促凝物质 母血 DIC,病理生理,Zhanglijiang Peoples Hospital,前驱症状,几乎100%病人存在发冷寒战烦躁不安胸闷气急,心肺功能衰竭,出现咳嗽、呼吸困难、紫绀、抽搐、昏迷、心率快、脉速而弱、血压下降，迅速至休克状态。如有肺水肿则咳粉红色泡沫样痰，发病急骤者甚至惊叫一声后血压消失，于数分钟内迅速死亡。此类患者约占1/3，另1/3于一小时内死于心肺功能衰竭，其它1/3经过这一时期幸存者可出现凝血功能障碍。,凝血功能障碍,主要表现为凝血功能障碍。有出血倾向可表现为产后大出血、血不凝、伤口及针眼出血，身体其它部位如皮肤、粘膜、胃肠或肾出血。尤其在胎儿娩出后发生的羊水栓塞，全部表现有宫腔出血、血不凝固,休克,特点是：过敏性休克！休克与出血不成比例，血压下降，甚至为0,肾功能衰竭,尿少、无尿和尿毒症征象。主要由于羊水栓塞后所发生的急性心肺功能衰竭、DIC患者休克、低血容量、肾脏微血管栓塞、肾缺血，时间较长而引起肾组织损伤所致。,临床特征,前驱症状后很快进入深度休克休克无法用出血解释较早出现深昏迷及抽搐肺底较早出现湿罗音症状不一定同时出现可以以猝死为表现胎膜也可以不破裂,诊 断,羊水栓塞的诊断标准：其他原因不能解释的：急性孕产妇衰竭伴以下一种或几种情况者：急性胎儿窘迫心跳骤停心律失常凝血功能障碍低血压出血前驱症状：乏力、麻木、烦躁、针 刺感抽搐憋气或：尸解肺内见胎儿鳞状上皮或毳毛,国外有学者提出：在分娩过程中，不明原因血氧饱和度下降使用宫缩剂过程中，出现过敏样反应原因不明的严重宫缩乏力，对缩宫素无反应 以上三点应视为羊水栓塞的早期表现！,诊断,辅助检查 血涂片找羊水有形物质： 方法：取下腔/上腔静脉血5ml或心血（紧急抢救心内注射时）， 离心、沉 淀分成三层，取上层涂片、染色、镜检，见鳞状上皮、毳毛、粘液、脂肪球等 外周血涂片找羊水成分 供参考！ 尸体解剖： 右心室肥大、肺水肿、肺泡出血、肺内1mm微动脉和毛细血管有胎儿有形成分 子宫切除标本： 宫旁静脉丛及子宫下段周围特别在切口周围静脉丛中有羊水物质,尸解肺脏毛细血管内粉染角化上皮，此为羊水内脱落的胎儿的表皮细胞,Zhanglijiang Peoples Hospital,治疗,关键：三早早发现早诊断早治疗,治疗,改善低氧血症抗过敏解除肺动脉高压抗休克防治DIC预防肾衰预防感染产科处理,改善低氧血症,保持呼吸道通畅，立即气管插管器械通气,抗过敏,地塞米松20-40mg静脉推注 应抓紧时间!肾上腺素0.5-1mg静脉 视情况而定!,解除肺动脉高压,罂粟碱: 30-90mg静脉推注,使冠状A和肺血管扩张;654-2: 10-20mg推注或静点,30-60分钟重复1次,解除痉挛,改善微循环;氨茶碱: 250mg缓慢推注,扩张冠状A及气管平滑肌;酚妥拉明:10-20mg加入100-200ml生理盐水中,解除肺A痉挛,降低肺A高压;,抗休克,容量治疗:成分输血:浓缩红细胞供Hb维持在7-8g以上,胶体液晶体液新鲜冰冻血浆-补充凝血因子输血小板: Plt5万升压药:首选多巴胺20-40mg溶于生理盐水中注意纠正酸中毒:依据动脉血气中BE值和HCO3-计算使用5% NaHCO3防治心衰:西地兰 0.2-0.4mg静脉注射注意电解质平衡:,防治DIC,早期高凝状态肝素25-50mg加入100ml生理盐水，1小时滴完 发病10分钟内使用效果更佳！继发纤溶期：纤维蛋白原4-6g，及时、足量！抗纤溶药物：6-氨基己酸、止血芳酸补充凝血因子：新鲜血浆,预防肾衰,利尿治疗：速尿：20-40mg 注意出入量平衡！,预防感染,选用广谱抗生素 尽量使用对肾功能无损害的药物！,产科处理,阴道手术助产剖宫产,羊水栓塞抢救的九项措施,DROP-CHHEBS D-多巴胺 C-西地兰 R-酚妥拉明 H-激素 O-氧 HE-肝素 P-罂粟碱 B-输血 S-碳酸氢钠,关于子宫切除问题,决定子宫切除前，可以讨论考虑以下关于髂内动脉结扎、子宫动脉栓塞、B-Lynch、球囊压迫等问题。 一般由于病情危重，难以实施子宫切除指征，根据经验应达到两条保守治疗无效，已“弹尽粮绝”病人阴道出血多，已威胁到生命安全，必须要通过子宫切除解决,关于子宫切除问题,子宫次全切除还是子宫切除？ 可行全子宫切除术子宫切除术后腹腔内又有出血：不要急于开