肺栓塞盛董董

肺栓塞,定义病因危险因素临床表现体征辅助检查治疗预防,定义,肺血栓栓塞（PTE)是指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的疾病。 以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床病理生理特征。,1 1819年Laennec报道首例肺栓塞。2 90%的栓子来自深静脉血栓75-90%的栓子来自于下肢深静脉血栓因肺栓塞死亡的患者中有11%是在发病一小时内死亡的。,危险因素,1.年龄与性别 尸检资料显示，肺栓塞的发病率随年龄的增加而上升，儿童患病率约为3%，60岁以上者可达20%。90%致死性肺栓塞发生在50岁以上。2039岁年龄组女性深静脉血栓病的发病比同龄男性高10倍。 2.血栓性静脉炎、静脉曲张 发生肺栓塞者约10%静脉血栓的好发部位是静脉瓣和静脉窦，特别是深静脉。静脉血栓脱落的原因尚不清楚。 3.心肺疾病 25%50%肺栓塞患者同时有心肺疾病，特别是心房颤动伴心力衰竭患者尤易发生。,4.创伤、手术 肺栓塞并发于外科或外伤者约占43%，合并小腿深静脉血栓形成为20%。 5.肿瘤 癌症能增加肺栓塞发生的危险，根据尸检资料，胰腺癌患者35%、肺癌20%、泌尿道癌19%、结肠癌19%合并肺栓塞，恶性肿瘤患者易并发肺栓塞的原因可能与凝血机制异常有关。6.制动 如连续卧床7天，血流速度减慢到最低点，深静脉血栓形成的发生率与卧床时间相关，内科监护病房卧床的患者超声多普勒检查发现静脉血栓形成发生率为33%。7.妊娠和避孕药：孕妇血栓栓塞病的发生率比同龄未孕妇女多7倍，确切机制不清。服避孕药的妇女静脉血栓形成的发生率比不服药者高47倍，已证明避孕药能引起凝血因子，血小板，纤维蛋白溶酶系统变化，这些可能与血栓病的多发有关。8.其他：如肥胖，脱水， 镰状细胞病，红细胞增多症，代谢性疾病糖尿病等及静脉内插管等也易发生血栓病。,高危人群,1 重大手术后2 下肢和盆腔创伤或手术后3 深静脉栓塞史或深静脉炎4 下肢静脉回流障碍5 长期卧床6 妊娠和产后7 其他 大于60岁，肥胖，肿瘤，血液高凝状态和服 用避孕药等,临床表现,起病突然：突然发生不明原因的虚脱、面色苍白、出冷汗、呼吸困难、胸痛、咳嗽等症，甚至晕厥、咯血。脑缺氧症状：患者极度焦虑不安、恐惧、恶心、抽搐和昏迷。急性疼痛：胸痛、肩痛、颈部痛、心前区及上腹痛。根据栓子的大小及阻塞的部位表现不尽相同，但晕厥可能是急性肺栓塞唯一或首发症状。,体征,呼吸系统：呼吸频率快，紫绀，双肺可闻及哮鸣音，湿罗音 心脏体征：心率快，收缩期杂音，右心衰体征如颈静脉怒张，肝颈回流征阳性等 下肢静脉炎或栓塞体征：肿胀，压痛，皮温等,辅助检查,心电图：常是一过性的，表现为QRS电轴右偏，(第导联S波变深,第导联出现Q波和T波倒置),右心前导联T波倒置,顺钟向转位,完全性或不完全性右束支传导阻滞。血气分析：低氧血症、低碳酸血症、P（Aa）O2增大 D-D二聚体:低于500ng/ml，可基本排除肺栓塞的诊断。心脏超声：发现急性肺动脉高压、右心功能不全的表现或发现栓子,临床可能性评分系统 （Wells评分）,临床可能性：低度6.0,治疗,一般处理呼吸循环支持治疗溶栓治疗抗凝治疗肺动脉血栓摘除术经静脉导管破碎和抽吸血栓静脉滤器,仅用于有溶栓绝对禁忌症或溶栓失败的高危PE患者,溶栓治疗,链激酶：25万IU静脉负荷，给药时间30分 钟，继以10万IU/h维持12-24小时 快速给药：150万IU静点2小时尿激酶：4400IU/Kg静脉负荷量10min，继 以4400IU/Kg/h维持12-24小时 快速给药：300万IU静点2小时rt-PA： 100mg静点2小时 或0.6mg/Kg静点15分钟（最大剂量50mg）,抗凝治疗,初始抗凝治疗 急性肺栓塞初始抗凝治疗的目的是减少死亡及再发栓塞事件。长期抗凝治疗 急性肺栓塞患者长期抗凝治疗的目的是预防致死性及非致死性静脉血栓栓塞事件。,预防的必要性,VTE（深静脉血栓栓塞症）的临床症状可能不明显，但是在住院病人中的发生率较高，漏诊和误诊可造成严重的后果，DVT和PE（肺栓塞）的特异性症状很少，临床诊断缺乏敏感性。目前临床确诊的VTE，在开始对病人进行治疗前，疾病就可能已经发展到无可挽回的阶段-致命性PE，多数死于PE的病人常在急性症状发生1小时内死亡，等不到抗凝剂发挥作用。,预防,基本预防： 手术操作轻柔，术后早期活动，适度补液等物理预防： 加压弹力袜，足底静脉泵等药物预防： 肝素，法华林等,外科手术是肺栓塞的高危因素之一，研究表明，在外科手术，深静脉血栓形成，肺栓塞三者之间存在一定的因果关系。深静脉血栓在腹部大手术中发生率达15-30%。外科手术后肺栓塞的发生率可达5-10%，且多数为猝死型，急性心源性休克型和急性肺心病型，病死率极高。,根据手术病人情况分类,低危：年龄小于40岁，手术时间小于30分钟，无其 他危险因素，无需特殊预防措施，坚持早期持续活动。中危：年龄40-60岁，非大型外科手术，不伴其他危险因素，或小手术伴有其他危险因素者，可推荐使用低剂量药物。（LDUH,LMWH,GCS,IPC)高危：年龄大于60岁，有危险因素的非大型外科手术或年龄大于40岁，有危险因素的大型手术者，推荐使用药物.(LDUH, LDUH,LMWH,IPC)极高危：多重危险因素或进行髋关节，膝关节置换等或严重创伤，脊柱创伤者，推荐使用药物并联合器械性预防措施。(LMWHIPCGCS LDUH,LMWH),泌尿外科手术的血栓预防,1 经尿道或低风险的泌尿外科手术，不建议预防血栓治疗。2 开放性泌尿外科大手术，建议使用药物治疗；泌尿外科手术后如有活动性出血或出血的高危因素，建议使用GCS或IPC 预防性治疗；有多重易栓因素的病人建议使用IPC或GCS联合LDUFH等治疗3 接受手术治疗的恶性肿瘤病人建议血栓预防治疗。,抢救,1 手术中急性肺栓塞抢救成功的报道较少一旦