代谢外科在糖尿病治疗中的地位

代谢外科在糖尿病治疗中的地位,同济大学附属杨浦医院减重与糖尿病外科李 桢,代谢外科对2型糖尿病的治疗作用,Zimmet P. et al.:Bulletin of the International Diabetes Federation 48:13,2003,杨文英: 2011年在新英格兰医学杂志发表文章指出中国人糖尿病和糖尿病前期患病率分别为9.7%和15.5%，中国糖尿病绝对患病人数世界第一。,3.47亿！ 2011年6月25日Lancet在线发表,2003年,1 Saydah SH et al. JAMA 2004; 291:335-342 2 Asia-Pacific Type 2 Diabetes Policy GroupType 2 Diabetes Practical Targets and Treatments. 2002.,NHANES 19992000 (US)1,达到HbA1C6.5%的患者比例,6.5%,6.5%,CODIC(China)2,28%,72%,0,10,20,30,40,50,60,70,80,达到HbA1C7.0%的患者比例,7.0%,7.0%,37%,63%,0,10,20,30,40,50,60,70,药物治疗,中国糖尿病学会：仅1/3患者血糖达标，50.1%合并并发症,糖尿病外科背景,外科手术对2型糖尿病的治疗作用源于肥胖外科,An old concept.,1955年，Friedman 报道胃次全切除术后糖尿病患者 的血糖得到改善 ，但没引起人们的关注,Surgery, Gynecology & Obstetrics; February 1955,1992年， 515例行胃旁路手术的患者， 288例有糖尿病或糖耐量 异常肥胖患者，随访111年，术后258例糖尿病治愈 （89.6%）,20例明显改善（6.9%）,总有效率（96.5%); 空腹胰岛素和糖化 血红蛋白处于正常水平,Pories WJ, et al. Ann Surg,1992,215(6),633-642,2004年，总结136篇文献，22 094例接受胃绑带、GBD、胃成形、BPD和其他术式的患者的资 料， 76.8% 2型糖尿病恢复正常，86%显著改善; 61.7%高血压消失，78.5%显著改 善; 70%高胆固醇血症降低; 85.7%睡眠呼吸暂停消失。,Buchwald H, et al. Bariatric surgery:a systematic review and metaanalysisJ.JAMA,2004,292(14):17241737.,2005年，232例接受减重手术，50例有糖尿病，165例有血 脂紊乱；术后糖尿病治愈率97%，88%血脂恢复正常。,Papapietro K , et al. Rev Med Chil. 2005, 133(5):511-6.,2008年，糖尿病外科-diabetes surgery,Moo TA, Rubino F .Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes. 2008 ,15(2):153-8,随访48月血糖下降稳定,n=515,Pories WJ,et al.Is type diabetes mellitus(NIDDM) a surgical diseaseJ.Ann Surg,1992,215(6),633642,Adams et al, New Engl.J. Medic. Aug 2007,Adams等2007年发表于新英格兰杂志的大样本分析：胃旁路手术减少糖尿病相关死亡率（随访最长18年）,越来越多的证据表明手术对2型糖尿病有良好的治疗效果,目前的文献越来越多,GBP对非肥胖2型糖尿病患者的作用,2008，39例T2DM，BMI35kg/m2 , 随访7个月，86.9%治愈， 13.1%明显改善，有效率 100%,同时血脂和血压得 到了有效控制。,DePaula,et al. Surg endosc,2008,22:706-716,GBP对非肥胖 2型糖尿病 患者的作用,2009， 69例T2DM ,BMI为2129kg/m2， 随访21.7个月， 95.7%患者获得了满意的血糖控制，91.3%患者 高血压得到控制，87.5%患者微蛋白尿消失。,DePaula,et al. Surg endosc,2009,23:1313-1320,李威杰：B MI 37Obese patients with their BMI 32 in the presence of comorbidities.Diabetic patients with their BMI 32 in the presence of central obesity and metabolic syndrome.Patients with their BMI 27.5；腰围 男性90cm，女性80cm） 注： 2型糖尿病患者，在经历长期的非手术治疗后 效果不佳或不能耐受者，均可考虑手术治疗,病人选择,患者无严重的精神障碍、智力障碍患者充分了解治疗糖尿病的手术方式，理解及愿意承担手术的潜在并发症风险理解术后饮食、生活习惯的改变的重要性并愿意承受患者能积极配合术后随访体质量指数(BMI)？ （体重最重时的体重） （BMI-28）,临床路径,郑成竹，邹大进.中国实用外科杂志，2013,33（1）:17-18,多学科协作诊疗,临床路径,郑成竹，邹大进.中国实用外科杂志，2013,33（1）:17-18,多学科协作诊疗,术前检查,1.胰岛功能: C肽释放试验、 OGTT实验 胰岛素释放实验、LADA实验 2.重要脏器功能及糖尿病并发症评估 3.胃镜,术后指导,在术后的第一年里，至少要进行三次门诊随访 。一月、三月、六月、一年、两年内容：体重、腰围、血糖、糖化血红蛋白、胰岛素、C肽、营养状 况、 精神状况，以及糖尿病并发症等 饮食指导 ：（1）低糖、低脂饮食； （2）避免过度进食； （3）缓慢进食，每餐大约20-30分钟； （4）细嚼慢咽； （5）避免过多高热量的食物； （6）保证每日足量液体的摄入。,疗效判断,（1）无论术前采用何种治疗方法，术后不再需要任何药物，亦可长期保持随机血糖11.1mmol/L、空腹血糖7.0mmol/L 、OGTT试验2小时血糖11.1mmol/L、A1C6.5%者，可判定为治愈(完全缓解）（2）术前需使用胰岛素方能控制血糖，而术后仅需口服药物或饮食调整即可控制血糖至正常者，可判定为糖尿病部分缓解,（3）术前需要口服降糖药物方能控制血糖，而术后仅需饮食调整即可控制血糖至正常者，可判定为糖尿病部分缓解（4）术前有明显的2型糖尿病并发症的出现，如糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变等，术后这些糖尿病并发症消失或缓解者，判定为治疗有效（5）术前除2型糖尿病外，有代谢紊乱综合症的其它表现出现，如肥胖、高血脂、高血压、呼吸睡眠暂停综合症，术后这些代谢紊乱综合症消失或缓解，判定为治疗有效,疗效判断,肥胖手术标准,可选适应证：BMI32 kg/m2，有或无合并症的2型糖尿病；慎选适应证：BMI 28-32 kg/m2且有2型糖尿病，尤其是存在其他心血管风险；暂不推荐：BMI 25-28 kg/m2，如果合并2型糖尿病，并有向心性肥胖，且至少有以下代谢综合征组分中的2个：高甘油三脂、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）水平低、高血压，暂不推荐仅适用于临床研究。,注：代谢综合征诊断标准：腹型肥胖（男性腰围90 cm，女性85 cm）、高血糖、高血压、高空 腹甘油三酯、低空腹HDL-C这5项中的3项，其中高血压标准为130/85 mmHg，空腹HDL-C 标准为1.04 mmol/L（2010年版为男性0.9 mmol/L和女性1.0 mmol/L）。,同济大学附属杨浦医院减重与糖尿病外科,“ 2013 第一届同济减重与糖尿病外科论坛”国家级继续医学教育项目2013-04-01-064，类学分10分 （2013年10月同济大学附属杨浦医院）,“ 2014 第二届同济减重与糖尿病外科论坛”国家级继续医学教育项目2014-04-01-363，类学分10分 （2014年12月同济大学附属杨浦医院）,上海市糖尿病外科质量控制标准制定,上海市医学会减重与代谢手术学组成立,机理仍不十分清楚，尤其肠-胰岛素轴所涉及的几种激素的作用及机理有待进一步明确旁路手术肠道切断的位置以及重建吻合口的位置该如何选择? 弄清这个问题不仅有助于手术效果和效率的提高，还有助于阐明糖尿病外科治疗的机制文献报道的病例多为回顾性研究，多不能很客观地考虑到术前T2DM患者的情况可能存在的不一致性，这些不一致可能会对手术效果产生影响，需要严谨的前瞻性研究,问 题,手术并发症的预防和处理残胃囊的容量旷置肠段的长度随访-团队精神营养并发症,