脑出血继续出血预测的可能性及临床对策

脑出血继续出血预测的可能性及临床对策,暨南大学第二临床学院（深圳市人民医院）褚晓凡,脑出血 严重威胁人类健康和生命的疾病, 在欧美约占中风的10%。 在亚洲和中国约占中风 的20-30%。 起病30天内，几乎40%- 50%脑出血患者死亡。 起病6个月患者病残率高 达80%。,50%死亡,N Eng J Med 2008;358:2127-37;Stroke. 1999;30:905915.,血肿增大-导致死亡的主要因素,脑出血死亡患者中血肿增大达52%脑出血3小时内头部CT扫描有70%血肿增大血肿增大是患者死亡和病情恶化的独立危险因素,Stroke. 2009;40:1325-1331,褚晓凡等:中风与神经疾病杂志 1998 14(1)25，,两例脑出血患者带来的思考,病例一,患者 男 65岁，突发言语不能，右侧肢体无力2小时入院。入院时患者意识清，运动性失语，右侧上下肢肌力3级，右下肢病理征阳性，脑膜刺激征阴性。入院后给予脱水、降颅压、脑保护治疗。入院15小时后医生发现患者意识障碍加重至中-深昏迷，右侧肢体肌力0级，立即复查头颅CT发现血肿明显增大，次日患者死亡。,病例二,患者 男 58岁，医务人员，高血压病史。谈话中突然左侧肢体麻木，当即行头颅CT检查，提示脑出血。入院后立即给予脱水降颅压治疗，发病2小时后会诊医生发现意识障碍加重至昏睡状态，左侧肢体肌力0级，当即复查头颅CT提示血肿增大3倍多，起病5小时后微创手术血肿清除术。现患者经康复治疗后生活可以自理。,两例患者给我们的经验教训,如果病例一及早复查头颅CT，及时手术清除血肿，患者的预后如何？如果病例二在24小时后复查头颅CT，患者的预后如何？能达到生活自理的程度吗？,两例患者带来的启示,1，脑出血继续出血能预测吗？2，什么时间复查头颅CT？24h?3，什么情况下复查头颅CT ？4，及早发现血肿增大有意义吗？,脑出血继续出血能预测吗？,可能的预测方法,1，双功多普勒超声监测血肿增大2，CT Angiography “Spot Sign”3，不均匀血肿密度4，不规则形态和不规则指数(R)5，抗凝治疗和凝血功能的影响6，抗栓治疗和血小板功能的影响,优点： 无创、动态连续监测 缺点： 技术要求高，仪器昂贵， 占人力资源，不定量不直观,优点： 直观、预测性强 缺点： 技术要求高，仪器昂贵， 要求首次CT进行检查 要与一些假象相鉴别,少突神经胶质瘤,动静脉畸形,moya moya,优点： 无创、方法简单，易操作 缺点： 可靠性和准确性略差,CT angiographic “spot sign”,不规则指数的计算公式,不规则指数的计算公式,周长越长血肿越不规则,周长=14.2,面积9.2,周长=20.5,面积=8.6,形态、面积大致相同的图形周长越长时其边缘就越不规则，可认为周长、面积比(X)越大，形态就越不规则。,不同形态的椭圆周长面积比,举 例,不规则指数R的计算过程,血肿L=27.4，S=22.8，L/S=1.2。理想图形椭圆L1=18.1，S1=22.9，L1/S1=0.79R=1.2/0.791.52,结 论,脑出血血肿增大不相关因素：1，出血量；2，纤维蛋白原浓度。3，舒张压；4，出血部位,不规则指数R可作为脑出血早期血肿增大的预测因素,一种致死率极高的脑出血,Stroke.2006;37:623. Abstract 15.,30天死亡率平均大于50%,抗凝药物可增加血肿体积和死亡率,Stroke. 2008;39:2993-2996.,抗血小板治疗对血肿增大的影响,什么时间复查CT,多数研究把复查CT放在起病后24小时临床习惯 在24小时后复查CT,对可能血肿增大的患者随时复查CT基线CT检查越早6小时内越需复查,需要观念的转变,什么情况下复查CT ?,入院后症状和体征持续加重的患者，主要意识加重和肌力变化（6h内动态监测）。华法林抗凝治疗的患者，尤其 INR3.0抗血小板治疗？（血小板功能障碍）CT Angiography “Spot Sign”的患者血肿不规则 和不规则指数大血肿密度不均匀血压较高,及早发现血肿增大有意义吗？,及早采取对策，帮助判断预后决定治疗策略（内科和外科治疗的选择）避免脑出血继发损伤（如继发桥脑出血）,有预测危险性,连续脑观6h和TDS,体征进行加重,必要时随时复查头部CT（6h以内）,不