结缔组织病

结缔组织病2,长江大学附属第一临床医学院皮肤科教研室,第二节 皮肌炎(dermatomyositis),皮肌炎是一种累及皮肤和肌肉的非感染性急性、亚急性或慢性炎症性疾病，为自身免疫性结缔组织病之一。各年龄组均可发病，但多见于4060岁，男女之比为1：2。根据临床特点可分为6型：皮肌炎；多发性肌炎；伴发恶性肿瘤的皮肌炎；儿童皮肌炎；与其他结缔组织病重叠的皮肌炎；无肌病性皮肌炎。,病因和发病机制,1. 遗传：具有HLA-DR3、HLA-DR52、HLA-DR6、HLA-DR7等基因位点者，危险因素高。虽然有双生子同时发病的报道，但无明显家族性。2.感染：柯萨奇病毒 弓形虫3.肿瘤：约20%皮肌炎患者合并肿瘤，常合并的肿瘤有：肺癌、乳腺癌、胃癌、女性生殖道癌等。我国皮肌炎患者并发有肿瘤70%为鼻咽癌，而鼻咽癌与EB病毒感染有关。,尚不十分明确，涉及的主要因素有：,病因和发病机制,4.免疫：皮肌炎可能与体液免疫关系较密切。 在肌肉损害中，血管周围有较多B细胞和部分CD4+T淋巴细胞浸润，毛细血管及小动脉有免疫球蛋白及补体沉积，特别是儿童皮肌炎。多发性肌炎则可能与细胞介导的细胞毒作用关系密切，因为肌纤维中有CD8+T淋巴细胞浸润，肌纤维表达MHC I类分子。 患者血清中存在某些器官特异性自身抗体，如Jo-1（组氨酸tRNA合成酶），PL-7（苏氨酰tRNA合成酶），PL-12（丙氨酰tRNA合成酶），抗Mas（tRNA）,抗Fer（延伸因子-1）等抗体。,临床表现,1.皮损：以上眼睑为中心的特殊水肿性淡紫红色斑片系皮肌炎特征性皮损（见图）,皮肌炎的临床表现分为皮炎、肌炎及全身症状。,皮损可扩展至额、颧、颊、耳前后、颈及上胸。指、肘、膝关节侧面对称性散在扁平的紫红色、糠状鳞屑性丘疹称Gottron征，也为皮肌炎特征性皮损。约见于1/3的患者。,临床表现,甲周常有毛细血管扩张和瘀点。有时可出现弥漫性红斑、皮肤异色、头皮红斑伴弥漫性脱发等。30%患者有雷诺现象。,皮肤异色症,Gottron丘疹,临床表现,2.肌肉症状：任何部位的横纹肌均可受累，一般多对称，四肢近端肌肉最先受累，以后再累及其他肌肉。 最常受侵犯的肌群为肩胛带肌、四肢近端肌群、颈部肌群及咽喉部肌群。 出现举手、抬头、下蹲、吞咽困难及声音嘶哑等。 咽部肌群受累可发生气管异物而致命。 呼吸肌和心肌受累时，可出现呼吸困难、心悸、心律不齐，甚至心衰等。,临床表现,急性期由于肌肉炎症、变性而引起肌无力、肿胀，受累肌肉有自发性压痛。儿童皮肌炎可在皮肤、皮下组织、关节附近、病变肌肉处钙质沉积。3.其他：可有不规则发热、消瘦、贫血、间质性肺炎、脾肿大、关节炎等，关节肿胀可类似于类风湿性关节炎。肾脏损害少见，成人患者约20%并发恶性肿瘤。,实验室检查,一般检查：可有贫血、WBC、蛋白尿、血沉增快等；少数多发性肌炎及60%儿童皮肌炎患者可有低滴度的ANA。重要检查；1.血清肌酶：95%以上肌酶增高。 肌酸磷酸激酶（CPK）、乳酸脱氢酶（LDH）、谷草转氨酶（GOT）和醛缩酶（LDH）显著增高。2.肌红蛋白：在肌炎患者中迅速增高，可先于CPK出现，有助于肌炎早期诊断。,实验室检查,3.肌电图：是肌源性损害还是神经源性损害。本病为肌源性萎缩相肌电图。4.肌肉活检：骨骼肌纤维肿胀、横纹消失、肌细胞核增多、肌纤维透明变性、断裂、颗粒样变性或空泡样变性、着色不良，可有巨细胞反应等。5.自身抗体：与肌炎相关的自身抗体主要有：抗Jo-1、抗PL-7、抗PL-12、抗Mas、抗Fer等抗体。6.尿肌酸：24h尿肌酸100200mg, 伴肌酐排泄减少，具有一定敏感性。但各种原因引起的肌萎缩均可使尿肌酸增高。,组织病理,皮损的组织病理与SLE相似。肌肉组织的主要病理改变为局灶性或弥漫性的肌纤维颗粒性及空泡性改变，横纹消失。,肌肉间质间致密的淋巴细胞浸润,肌肉组织中还常见到血管炎及肌纤维间淋巴细胞浸润。晚期部分肌纤维消失，可被结缔组织所代替，部分肌细胞可再生。,诊断与鉴别诊断,根据典型皮损、肌肉症状、血清酶谱、肌电图、肌肉活检等确诊。皮肌炎需要鉴别的疾病有： SLE、系统性硬皮病；多发性肌炎需要鉴别的疾病有： 进行性肌营养不良 重症肌无力,治 疗,1.一般治疗：急性期应卧床休息，注意营养，给高蛋白、高维生素、高热量、无盐或低盐饮食，避免日晒，注意保暖。2.糖皮质激素：最好选用不含氟的中效激素，如prednison，剂量取决于病情活动程度。急性期初始量一般为4080mg,顿服或分次口服，病情控制后逐渐减量。一以1020mg/d维持数月或数年。3.免疫抑制剂：可与激素联合使用或单独应用。如MTX7.515mg/w，或环磷酰胺及硫唑嘌呤。,治 疗,4.血浆置换或血浆输入：对重症有很好的疗效。5.其他：蛋白同化剂如苯丙酸诺龙肌注。 小儿皮肌炎及疑与感染有关者，宜配合抗感染治疗。 氯化喹啉、羟氯喹、转移因子、胸腺肽等。6.皮疹治疗：遮光剂、非特异性润滑剂、弱效激素制剂。7.中医辨证：热毒型：清营解毒、活血止痛。可用清营解毒汤加减。（急性活动期）寒湿型：益气温阳、通络活血（渗湿汤加减）阴阳失调、气血两虚型:调治阴阳、养血通络。,第三节 硬皮病（scleroderma）,硬皮病是一种以各系统胶原纤维进行性硬化为特征的结缔组织病，可分为局限性和系统性两型。男女之比为1：3，80%发病年龄为1115岁。,病因和发病机制,病因尚不清楚。目前主要有：免疫学说胶原合成学说血管学说血清中多种抗体：ANA、Scl-70（抗拓扑异构酶I抗体）、抗着丝点抗体等；皮肤及内脏中成纤维细胞产生过量胶原；患者血管内皮细胞增生，管腔狭窄，管壁有玻璃样变及类纤维蛋白样变性。,临床表现,（一）局限性硬皮病：简称硬斑病。可分为斑块状硬斑病和线状硬斑病。硬斑病一般无自觉症状，偶有轻度痒感、痛感或知觉减退。1.斑块状硬斑病：皮损特点为圆、椭圆或不规则形淡红色水肿必斑片，稍高出皮面，经久不消，逐渐扩大并硬化，数月后红色变淡，周围可有紫红色晕，中央略凹陷而呈象牙色，表面干燥、无汗、毳毛逐渐消失，触之皮革样硬度（如图）。数年后硬度减轻，局部变薄、萎缩、留有轻度色素沉着。,斑块状硬斑病,线状硬斑病,2.线状硬斑病：多见于儿童和青少年， 常沿单侧肢体呈线状或带状分布。,初发时常为一带状红斑，发展迅速。可累及皮肤、皮下组织、肌肉及筋膜，最终硬化固定于下方组织而致严重畸形，运动受限或引起挛缩及骨发育障碍。,在额部和头皮，皮损通常呈刀劈状。皮肤、皮下组织及骨逐渐萎缩、凹陷，头发脱落，严重者同侧面部偏侧萎缩甚至伴同侧舌萎缩。,肢体挛缩产生畸形,3.泛发性硬斑病：较少见，是本病的严重类型，可致残。皮损形态与斑块状硬斑病相同，但分布广泛，常相互融合，以四肢为主，一般不发生于面部。常经过35年停止发展，少数可转为系统性硬皮病。,（二）系统性硬皮病：又称系统性硬化症。1.前驱症状：雷诺现象、关节痛、神经痛、不规则发热及食欲减退等。2.皮肤症状：分三期：水肿期：多见于双手，以后逐渐扩展至前臂、面部及躯干。颜面有浮肿发紧感。硬化期：皮肤变硬、变紧，有蜡样光泽，手指如腊肠，两侧对称。萎缩期：皮肤硬化减轻，但皮肤、皮下组织明显萎缩，犹如一层皮肤紧贴于骨面，色素弥漫性增加，间有色素脱失，毛细血管扩张。,肢端型常自手指开始，逐渐累及前臂、上臂、腹部及颜面等处。有的自躯干开始发病，向周围远端波及。面部典型表现为表情丧失呈假面具样，鼻尖似鹰嘴，口唇变薄，口周皮肤皱折呈放射状沟纹，张口受限。手呈爪形。,指尖可形成溃疡，指端皮肤可有钙化，可发生坏死和溃疡，不易愈合。,3.血管损害：血管特别是动脉内膜增生，管腔狭窄，对寒冷及情绪刺激的舒缩反应异常。双手常出现阵发性发白、发冷、麻木，其后变青紫，再转为发红，称雷诺现象，为系统性硬皮病特征性表现之一。与雷诺反应相似的血管反应也可发生于内脏，严重时可出现肾脏危象、肺动脉高压、心肌缺血等。4.骨、关节和肌肉损害：主要为指、腕、膝和踝关节对称性疼痛、肿胀和僵硬；近端肌肉无力和肌痛。晚期可出现失用性萎缩、骨质吸收等。,5.内脏损害：半数以上患者食管受累，发生吞咽困难，胃肠蠕动功能低下。约2/3患者肺部受累，出现肺纤维化等多种改变。肺部病变是系统性硬皮病的主要死因。心脏、肾脏、内分泌、神经系统均可受累。CREST综合征：钙质沉着（calcinosis,C）雷诺现象（Raynaud phenomenon,R）食管受累（esophagus,E）指硬皮症（sclerodactylis,S）毛细血管扩张（telangiectasis,T）,实验室检查,硬斑病血沉一般正常；血嗜酸性粒细胞增高；儿童类风湿因子较正常高；抗单链DNA（ssDNA）抗体阳性率分别为： 泛发性硬斑病75%，线状硬斑病53%，斑块状硬斑病27%。抗ssDNA抗体及血嗜酸性粒细胞与病情活动有关。,实验室检查,系统性硬皮病：血沉增快；血清免疫球蛋白增高率约50%；RF阳性率约30%；ANA阳性率约90%，可有多种抗原成分抗体，但一般无SLE特异的抗dsDNA及Sm抗体；抗着丝点抗体阳性率4070%，此抗体阳性常提示患者不易发生肾和肺部损害，而易出现皮肤钙质沉积和毛细血管扩张；Scl-70抗体阳性率约20%，肺部受累者常阳性；胸、食管及骨关节X线检查可有异常。,组织病理,早期：真皮中、下层的胶原纤维束肿胀和均质化；真皮、皮下血管周围有淋巴细胞、嗜酸性粒细胞浸润。中期：真皮胶原纤维束肥厚硬化，血管壁内膜增生，管壁增厚，管腔变窄，甚至闭塞；毛囊、皮脂腺、汗腺附属器明显减少或消失。晚期：表皮萎缩，真皮胶原纤维增厚可达汗腺及真皮深层及皮下组织，可有钙质沉积。内脏主要为间质及血管壁胶原纤维增生和硬化。,诊 断,根据皮肤硬化诊断不难。应注意泛发性硬功夫斑病与系统性硬皮病的鉴别。与硬肿症鉴别，硬肿症常发生于感染、发热性疾病后，多至颈部皮肤深层呈实质性硬肿，渐延及面、躯干及臀部，无毛细血管扩张、色素变化、萎缩及雷诺现象等，有自限性，常在12年内消退。,治 疗,宜早治疗，给予高蛋白、高维生素饮食，有雷诺现象应特别注意保暖，最好不要接触冷水；局限性硬皮病：小片损害可选用糖皮质激素混悬液加普鲁卡因局部皮损内注射；也可外用中、强效激素软膏。口服大剂量维生素E有帮助。,治 疗,系统性硬皮病：中小剂量糖皮质激素，如prednison 40mg/d，连服数周，逐渐减量，能改善关节症状、皮肤水肿、硬化及全身一般情况。青霉胺0.250.5g，t