急性上消化道出血诊治体会

急性非静脉曲张上消化道出血诊治体会,龙岩市第二医院 郑金清,病史,患者，男，48岁，以“解黑便2天，呕血1天”为主诉于2015.01.07 09:00送至我院急诊。 入院前2天无明显诱因反复解柏油样黑便，稀糊样，2-3次/日，量中（具体量不详），伴中上腹闷痛，阵发性，无向他处放射。未诊治。1天前呕吐咖啡样胃内容物4次，量多，总量约1000ml，仍感中上腹闷痛，性质同前，伴头晕、乏力、纳差、口干。1小时前呕暗红色血液1次，量约200ml，可见新鲜血块，头晕、乏力、纳差、口干加剧。 既往无“肝炎”病史；吸烟20年，平均2包/日。,查体,T:36.5，HR:125次/分，RR:25次/分，BP:78/54mmHg，神志清楚，全身皮肤湿冷，贫血貌，睑结膜、口唇苍白，中上腹轻压痛，无反跳痛，肠鸣音10次/分，脉弱。,辅助检查,血常规：HGB 55g/L，HCT 17.2%，PLT 125109/L。凝血检测：FIB 1.06g/L。急诊全套：Ca 1.99mmol/L，CREA 154umol/L,BUN 24.1mmol/L。肝功能：ALB 23.6g/L，TBIL 23umol/L，AST 41IU/L。,诊断,急性上消化道大出血失血性休克失血性贫血（重度）低白蛋白血症急性肾功能不全高氮质血症,处理,积极液体复苏血管活性药物使用输红细胞、血浆、人血白蛋白PPI持续泵入止血 经处理后，患者血压上升，心率下降，生命征稳定。,第二天 患者解黑色稀便1次，量约500ml，头晕、口干明显减轻，无呕血；测P75次/分，BP107/59mmHg，神清，全身皮肤湿度、温度正常。辅助检查：血常规：HGB 86g/L，HCT 24.1%，PLT 150109/L生化检查：BUN15.9mmol/L，CREA60umol/L。凝血检测：FIB1.35g/L。,第三天患者无呕血、解黑便，无口干、头晕。测P70次/分，BP110/60mmHg。辅助检查：血常规：HGB 83g/L，HCT 24%，PLT 160109/L生化检查：BUN10mmol/L。凝血检测：FIB1.54g/L。电子胃镜：HP阳性，胃窦溃疡（A1期），（胃腔内见大量新鲜血迹残留）,患者开始进食后，即予以“阿莫西林克拉维酸钾+克拉霉素+埃索美拉唑+枸橼酸铋钾”X14天抗幽门螺杆菌治疗，住院20天其病情明显好转，办理出院，继续予以埃索美拉唑20mg Bid 磷酸铝凝胶20g Tid 口服，于两周后复查胃镜。,出院2周后胃镜,出院1个月后胃镜,思考,1、急性出血液体复苏要点2、制酸剂的应用3、内镜检查的时机4、介入、外科治疗的选择,思考1,常用的液体有：晶体液、平衡液、人工胶体、血液制品。主张先晶体液，失血量较大时可输入胶体扩容剂。紧急输血：收缩压30mmHg，心率120次/分，HGB70g/L，HCT25%。 不宜单独输血而不输注晶体、胶体液。,血管活性药物在积极补液的前提下，患者的血压仍不能达到正常水平，可以适当的选择血管活性药物，以改善重要脏器的血液灌注。常用药物：多巴胺、多巴酚丁胺、去甲肾上腺素。,复苏目标：收缩压90-120mmHg脉搏40ml/h血钠120次/分收缩压90mmHg血红蛋白50g/L应先纠正循环衰竭，血红蛋白上升70g/L后再检查,禁忌症,急诊内镜下止血方法,止血夹治疗,局部药物喷洒治疗,微波、激光、电凝治疗,联合治疗,内镜治疗方法,止血夹治疗,裸露的血管、粘膜的出血和渗血以及息肉切除后出血,局部药物喷洒,止血药有凝血酶、孟氏液、医用生物蛋白胶、去甲肾上腺素等,微波、激光、电凝治疗,小面积粘膜出血或小血管出血,思考4,介入、外科治疗的选择急性大出血内镜治疗失败，应尽早考虑行介入治疗。主要为选择性血管造影及栓塞治疗。经积极治疗仍大量出血不止，危及患者生命者，内镜未