急性胰腺炎

急性胰腺炎 Acute pancreatitis,贾国洪,急性胰腺炎是胰酶对胰腺自身消化引起的化学性炎症。 主要临床特点是： (1)急性腹痛、恶心、呕吐、 (2)血尿淀粉酶升高， (3)严重者有休克、腹膜炎。 是常见病、多发病，多见于青壮年。,一、定义,胆 胰 管 解 剖,(1)乳头旁憩室,(2)结石嵌顿,二、病因及发病机理,1.病因,(3)胰头囊肿 (4)缩窄性乳头炎,(5) 蛔虫,(6)胆总管下端肿瘤 (7)乳头肿瘤,(8)乳 头 肿 瘤,1、胆管炎、结石、虫 壶腹梗阻 内压 胆汁入胰管 Oddi 括约肌功能障碍十二指肠液入胰管 2、十二指肠临近部位的病变 3、酗酒和暴饮暴食胰腺分泌 Oddi 括约肌痉挛 4、胰管病变 5、其他：外伤、放射线照射、药物、胰胆管造影等。,胰酶排泄障碍,激活胰酶原,2.发病机理,淀粉酶释放血尿淀粉酶升高 脂肪酶周围脂肪坏死 磷脂酶A释放溶血卵磷脂胰腺组织坏死 弹性蛋白酶血管壁弹力纤维溶解血管受损 出血及坏死,激活酶原后,血管活性物质 毒素,扩血管 降血压 瘀斑、点 内出血 MOF,1.间质水肿型（占3/4） (1)胰腺肿大、变硬， (2)腺泡及间质充血、水肿、 (3)炎细胞浸润， (4)胰腺内有少量渗出，可有轻微脂肪坏死， (5)无出血。 2.出血坏死型以上改变 + 胰腺出血、坏死。,三、病理学,轻重不一，表现不同。 1、腹痛 炎症水肿牵拉被膜或刺激腹腔N丛 餐后1-2小时突发， 持续性、阵发加剧，钝、刀割、绞痛。 部位：上腹或左上腹，腰背部放射， 仰卧位加剧，坐位或前屈位减轻。,四、临床表现,2、恶心、呕吐 早期为反射性，麻痹肠梗阻时加重。 3、腹胀、便秘 早期肠蠕动减弱，后期肠麻痹。 4、发热 单纯胰腺炎低烧，35天自然消退；持续高热者出血坏死型.感染.败血症 5、黄疸 胰头部肿胀压迫，或胆管原发病所致。,6、休克 剧烈腹痛 恶心、呕吐、出血、渗出血容量 坏死组织血管活性物质血管扩张 感染中毒 7、腹膜炎 局限性全腹性血性腹、胸水。,休 克,8、出血,弹 力 蛋 白 酶,出血,消化道出血：呕血、黑便,渗至腹壁或 脐 部,灰紫色斑 （Grey-Turner）,脐周青紫(Gullen),9、水电解质紊乱 代碱、代酸、脱水、低钙 10、其它表现 急性糖尿病、ARDS、胰性脑病、 循环衰竭、MOF 低血钙 抽搐 轻 型：15项症状为主 重 症：110项症状基本具备,重症胰腺炎常有并发症 1局部并发症：胰腺脓肿包块+感染征象 胰腺囊肿包块 2全身并发症：糖尿病、心衰、肾衰、ARDS、DIC等,五、并发症,1.轻型急性胰腺炎 治疗得当，1-2天症状消失，1周全愈。 2.重症急性胰腺炎 2-3周开始恢复，常有并发症，死亡率20-30%。,六、转归,1血常规 WBC多有升高，合并感染时升高更明显。 2淀粉酶 (1)血淀粉酶：早期有价值，8h升高，48-72h下降，3-5天恢复正常。 正常值：温氏法正常8-64U,大于128U有价值； 苏氏法正常40-80U,大于500U有价值； (2)尿淀粉酶：后期有价值,8-12h升高,连续升高1-2周。 正常值: 温氏法正常8-32U,大于128U有价值； 苏氏法正常80-320U,大于300U有价值,七、辅助检查,3.血清脂肪酶 较尿淀粉酶升高更晚，48-72小时增高，持续1-2周。 正常值0.2-0.7U，急性胰腺炎时可大于1-2周。 4.血生化： 血尿糖、血气、肝肾功能、电解质。 尤其血钙：低于7mg（1.75 mmol/L）预后不良。 5.影象学检查 X线：肠麻痹、麻痹性肠梗阻； B超、CT、MRI：胰腺肿胀、渗出、坏死；并发症时可见囊肿或脓肿。,6.血清正铁血白蛋白 不特异，供参考 脂肪酶 Hb 正铁血红素+白蛋白正铁血白蛋白 弹力蛋白酶 7.淀粉酶肌肝清除率比值（Am/ccr）测定 可增加3倍。正常值5% Am/ccr%=尿淀粉酶(苏)/血淀粉酶(苏)* 血清肌苷/尿肌苷100%,表现+体征+化验+影象诊断不困难！ 1、轻型急性胰腺炎(MAP) 诱因+持续性剧烈上腹痛、阵发性加剧 +恶心、呕吐+ 发热+上腹压痛 +血尿淀粉酶升 2、重症急性胰腺炎(SAP) 以上症状+休克+出血+腹水 +高血糖+低血钙 +血淀粉酶持续不降,八、诊断,1.胆道感染或结石 腹部绞痛+右肩放射+莫非氏征（+）+黄疸出现早+血尿淀粉 酶升高者少+B超、CT 2.急性胃肠炎:上吐、下泻、血尿淀粉酶不升高 3.溃疡病穿孔 :病史+X线膈下游离气体+淀粉酶正常 4.急性肠梗阻: 腹部绞痛+肠鸣音亢进+X线下液气平 5.心肌梗塞: ECG,九、鉴别诊断,1监护：卧床、T、P、R、Bp、尿量、 血Rt、电解质、淀粉酶、血糖 2抑制或减少胰液分泌： (1)禁食、胃肠减压 (2)应用抑制胰腺（胰酶）分泌的药物 阿托品、654-2 H2受体拮抗剂:西米替丁.雷尼替丁.法莫替丁 PPI：洛塞克、兰索拉唑 生长抑素类（SST）：善得定、施他宁 胰高糖素,十、治疗,3.解痉止痛 (1)杜冷丁：50mg-IM, 可与Atropin合用，必要时6-8h重复用 (2) 硝酸甘油：0.6 mg舌下含服； (3)安定或异丙秦：IM，加强镇痛效果； (4) 1%普鲁卡因：30-50ml加入500ml GNS或5%GS中VD，对顽固性疼痛效果好。,4.蛋白酶抑制剂 (1)抑肽酶(Trasylol):10-20万UVD， 1-2/day，也可腹腔注射；西方认为此药效果 差，应用较少，国内仍在应用。 (2)加贝酯（gabexate mesilate,即FOY）： 300mg-VD/持续8 h、避光； 5.抗菌素 选用不同种类，可VD、IV 或腹腔注射 (1)氨苄、先锋、氯霉素、庆大、 西力欣、 菌必治、泰能等； (2)灭滴灵，替硝唑。,6.抗休克、维持水电平衡 (1)补足血容量； (2)维持水、电解质、血糖、渗透压平衡； 可用血、血浆、Album、Insulin。 (3)营养情况：必要时TPN（Total Parentenal N